Netiesioginiai antikoaguliantai: indikacijos ir kontraindikacijos. Lėšų apžvalga

Antikoaguliantai yra vaistai, užkertantys kelią kraujo krešulių susidarymui kraujagyslėse. Į šią grupę įeina 2 narkotikų pogrupiai: tiesioginiai ir netiesioginiai antikoaguliantai. Mes jau kalbėjome apie tiesioginius antikoaguliantus anksčiau. Tame pačiame straipsnyje trumpai apibūdinome normalaus kraujo krešėjimo sistemos veikimo principą. Norint geriau suprasti netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmus, mes rekomenduojame, kad skaitytojas susipažintų su turima informacija, o tai, kas vyksta įprastai - žinant tai, jums bus lengviau išsiaiškinti, kokie krešėjimo etapai veikia toliau aprašytus preparatus ir kas yra jų poveikį.

Netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmas

Šios grupės vaistai yra veiksmingi tik tiesiogiai patekę į organizmą. Maišant juos su krauju laboratorijoje, jie neturi įtakos krešėjimui. Jie veikia ne tiesiogiai ant kraujo krešulio, bet veikia kepenų koaguliacijos sistemą, sukelia biocheminių reakcijų, dėl kurių atsiranda panaši į hipovitaminozę K, seriją. Dėl to sumažėja kraujo krešėjimo faktorių aktyvumas, trombinas susidaro lėčiau, taigi, lėtesnis formų susidarymas trombas

Netiesioginių antikoaguliantų farmakokinetika ir farmakodinamika

Na ir gana greitai, šie vaistai absorbuojami virškinimo trakte. Su kraujo tekėjimu jie pasiekia įvairius organus, daugiausia kepenis, kur jie veikia.
Šios klasės skirtingų vaistų atsiradimo trukmė, poveikio trukmė ir pusinės eliminacijos laikas skiriasi.

Išsiskiria iš organizmo, daugiausia su šlapimu. Kai kurie klasės dažai šlapimo rožiniai.

Antikoaguliacinį vaistų poveikį šiai grupei veikia sutrikusi koaguliacijos faktorių sintezė, kuri palaipsniui mažina šio proceso greitį. Be antikoaguliantų, šie vaistai sumažina bronchų ir žarnyno raumenų tonusą, padidina kraujagyslių sienelės pralaidumą, sumažina lipidų kiekį kraujyje, slopina antigeno reakciją su antikūnu, skatina šlapimo rūgšties išsiskyrimą.

Naudojimo indikacijos ir kontraindikacijos

Netiesioginiai antikoaguliantai naudojami trombozės ir tromboembolijos profilaktikai ir gydymui šiomis sąlygomis:

  • po chirurginės intervencijos ant širdies ir kraujagyslių;
  • su miokardo infarktu;
  • TELA - su plaučių tromboembolija;
  • su prieširdžių virpėjimu;
  • su kairiojo skilvelio aneurizma;
  • su apatinių galūnių paviršinių venų tromboflebitu;
  • su trombangiitais obliteranais;
  • su išnaikinančiu endarteritu.

Kontraindikacijos, susijusios su narkotikų vartojimu šioje grupėje:

  • hemoraginė diatezė;
  • hemoraginis insultas;
  • kitos ligos, susijusios su sumažėjusiu kraujo krešėjimu;
  • padidėjęs kraujagyslių pralaidumas;
  • piktybiniai navikai;
  • skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa;
  • sunkūs inkstų ir kepenų pažeidimai;
  • perikarditas;
  • miokardo infarktas, kartu su aukštu kraujo spaudimu;
  • nėštumo laikotarpis;
  • šie vaistai neturėtų būti vartojami menstruacijų metu (likus 2 dienoms iki planuojamo gydymo pradžios, jų vaistai atšaukiami) ir ankstyvo gimdymo laikotarpiu;
  • atsargiai skiriama senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams.

Netiesioginių antikoaguliantų veikimo ir naudojimo ypatybės

Skirtingai nuo tiesioginių antikoaguliantų, šios grupės vaistų poveikis nepasireiškia iš karto, bet, kadangi veiklioji medžiaga kaupiasi organuose ir audiniuose, ty lėtai. Priešingai, jie veikia ilgiau. Įvairių šios klasės vaistų greitis, veikimo stiprumas ir kaupimosi (kaupimosi) laipsnis skiriasi.

Jie naudojami tik žodžiu arba per burną. Negalima naudoti į raumenis, į veną arba po oda.

Nutraukti gydymą netiesioginiais antikoaguliantais neturėtų nedelsiant, bet palaipsniui mažinti dozę ir didinti laiką tarp vaisto vartojimo (iki 1 kartą per dieną ar net kas antrą dieną). Staigus vaisto vartojimas gali sukelti staigų protrombino koncentracijos kraujyje padidėjimą, kuris sukels trombozę.

Perdozavus šios grupės vaistus arba jų ilgalaikį vartojimą, jie gali sukelti kraujavimą, ir jis bus susijęs ne tik su kraujo krešėjimo sumažėjimu, bet ir su kapiliarinių sienelių pralaidumo padidėjimu. Retai tokiu atveju pasireiškia kraujavimas iš burnos ir nosies, kraujavimas iš virškinimo trakto, kraujavimas raumenyse ir sąnario ertmė bei kraujas šlapime, mikro- ar bruto hematurija.

Siekiant išvengti pirmiau aprašytų komplikacijų išsivystymo, gydant netiesioginiais antikoaguliantais būtina stebėti paciento būklę ir laboratorinių kraujo krešėjimo parametrus. Kartą per 2-3 dienas, o kai kuriais atvejais dažniau, reikia nustatyti protrombino laiką ir ištirti šlapimą, ar juose nėra raudonųjų kraujo kūnelių (hematurija, ty kraujas šlapime yra vienas iš pirmųjų narkotikų perdozavimo požymių). Siekiant išsamesnės kontrolės, be protrombino kiekio kraujyje, reikia nustatyti kitus rodiklius: toleranciją heparinui, recalcifikacijos laiką, protrombino indeksą, fibrinogeno koncentraciją plazmoje, protrombino kiekį dviem etapais.

Jis neturėtų būti skiriamas kartu su šiais vaistais: salicilatų grupe (ypač acetilsalicilo rūgštimi), nes jie prisideda prie laisvo antikoagulianto koncentracijos kraujyje padidėjimo.

Netiesioginių antikoaguliantų grupės vaistai iš tikrųjų yra nedaug. Tai yra neodikumarinas, acenokumarolis, varfarinas ir fenindionas.
Apsvarstykite kiekvieną iš jų išsamiau.

Neodikumarinas (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Prarijus santykinai greitai, pusinės eliminacijos laikas yra 2,5 valandos, išsiskiria su šlapimu ne pradine forma, bet metabolinių produktų pavidalu.

Numatomas vaisto poveikis pradeda atsirasti praėjus 2-3 valandoms po jo vartojimo, pasiekia didžiausią 12-30 valandų laikotarpį ir trunka dar dvi dienas po vaisto vartojimo nutraukimo.

Jis naudojamas atskirai arba be heparino terapijos.

Forma spaudai - tabletes.

Dozavimas pagal schemą, didžiausia paros dozė - 0,9 g. Dozė parenkama atsižvelgiant į protrombino laiko rodiklius.

Acenokumarolis (Syncumar)

Gerai absorbuojamas vartojant per burną. Jis turi kumuliacinį poveikį (ty jis veikia, kai audiniuose surenkamas pakankamas kiekis). Didžiausias poveikis pasireiškia praėjus 24–48 valandoms po gydymo šiuo vaistu pradžios. Panaikinus, normalus protrombino kiekis nustatomas po 48-96 valandų.

Forma spaudai - tabletes.

Paimkite viduje. Pirmąją dieną rekomenduojama dozė yra 8–16 mg, o vaisto dozė priklauso nuo protrombino vertės. Kaip taisyklė, palaikomoji dozė - 1-6 mg per dieną.
Galimas padidėjęs paciento jautrumas šiam vaistui. Esant alerginėms reakcijoms, jis turi būti atšauktas.

Fenindionas (fenilinas)

Kraujo krešėjimo sumažėjimas pastebimas po 8-10 valandų po vaisto vartojimo, pasiekia didžiausią per dieną. Jis turi aiškų bendrą poveikį.

Forma spaudai - tabletes.

Pradinė dozė yra per pirmas 2 dienas, 0,03-0,05 g tris kartus per dieną. Tolimesnės vaisto dozės parenkamos individualiai, atsižvelgiant į kraujo parametrus: protrombino indeksas turi būti ne mažesnis kaip 40-50%. Didžiausia vienkartinė dozė - 0,05 g, kasdien - 200 mg.

Gydant fenilinu galima nudažyti odą ir pakeisti šlapimo spalvą. Jei pasireiškia šie simptomai, fenyndioną pakeiskite kitu antikoaguliantu.

Varfarinas (varfarinas)

Virškinimo trakte visiškai absorbuojamas. Pusinės eliminacijos laikas yra 40 valandų. Antikoaguliantinis poveikis prasideda praėjus 3-5 dienoms po gydymo pradžios ir trunka 3-5 dienas po vaisto vartojimo nutraukimo.

Galima įsigyti tablečių.
Pradėkite gydymą 10 mg kartą per parą, po 2 dienų dozė sumažinama 1,5-2 kartus - iki 5-7,5 mg per parą. Gydymas atliekamas kontroliuojant kraujo INR vertę (tarptautinis normalizuotas santykis). Tam tikrose klinikinėse situacijose, pavyzdžiui, rengiantis chirurginiam gydymui, rekomenduojamos vaisto dozės skiriasi ir nustatomos individualiai.

Pagerinti varfarino aspirino ir kitų nesteroidinių priešuždegiminių vaistų: heparino, dipiridamolio, simvastatino antikoaguliantinį poveikį. Cholestiramino, vitamino K, vidurių laisvės, paracetamolio poveikis didelei dozei.

Netiesioginiai antikoaguliantai yra labai sunkūs vaistai, kurie, jei vartojami neprofesionaliai, gali sukelti daugybę sunkių, net gyvybei pavojingų komplikacijų. Pirmiau pateikta informacija pateikiama tik informaciniais tikslais. Jokiu būdu nenustatykite šių vaistų sau ar savo artimiesiems: galite tik nustatyti, ar jums jų reikia, ir tik gydytojas gali pasirinkti veiksmingą ir saugią dozę!

Kuris gydytojas turi susisiekti

Paprastai netiesioginio veiksmo antitrombocitinį preparatą skiria kardiologas, širdies chirurgas, flebologas arba kraujagyslių chirurgas. Jei pacientas ilgą laiką vartoja šiuos vaistus (pvz., Varfariną prieširdžių virpėjimą), gydytojas gali stebėti jų veiksmingumą.

Klasifikacija, netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmas

Netiesioginiai antikoaguliantai (geriamieji antikoaguliantai) vitamino K antagonistai (pastarasis pavadinimas priimtas anglų kalbos literatūroje ir vis dažniau vartojamas rusų kalbos literatūroje)

Pagal cheminę struktūrą netiesioginiai antikoaguliantai skirstomi į tris pagrindines grupes:

? monokumarinai - varfarinas, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Draudimai - fenilinas, dipaksinas, omefin. Trečioji narkotikų grupė visame pasaulyje sumažėjo dėl jų veikimo nestabilumo, toksiškumo ir daugelio sunkių šalutinių reiškinių.

Priklausomai nuo hipokonaguliacijos poveikio pradžios, AED poveikio trukmė skirstoma į:

Ir - dėl labai kaupiamo ir ilgo veikimo laikotarpio (sincumaras, dikumarinas),

B - preparatai, kurių vidutinės savybės yra vidutinės (neodikumarinas); Greitas greitis (10-12 valandų nuo priėmimo pradžios) ir trumpas (apie dvi dienas) efektas. Pastarieji apima varfariną, turintį ankstyvą hipokoaguliacijos efektą (palyginti su kitais kumarinais) ir greitą neigiamų pasireiškimų pašalinimą, sumažėjus dozei arba visiškai pašalinus [5,6].

Gerai ištirtas kumarinų antikoagulianto veikimo mechanizmas, taip pat indandino dariniai. Jis susideda iš netiesioginių antikoaguliantų ir vitamino K1 konkurencinio antagonizmo.

Yra žinoma, kad kepenyse sintetinami daug kraujo krešėjimo sistemos veiksnių, ir dažniausiai jų biosintezė atsiranda be riebaluose tirpaus K vitamino dalyvavimo. Tik keturių krešėjimo faktorių (protrombino, VII, IX ir X faktorių) sintezė, taip pat du antikoaguliantiniai baltymai (baltymai C ir S). Vitaminas K yra pagrindinis šių šešių krešėjimo faktorių arba antikoaguliacijos karbofilinimo reakcijos kofaktorius, dėl kurio jie virsta aktyviais proteinais.

Nustatyta, kad kepenyje vitaminas K yra bent trijų skirtingų formų. Vitaminas K1 (chinonas) savaime neturi biologinio aktyvumo. Jis tampa aktyvus tik išgavus į hidrochinono formą, kuri vyksta kepenų mikrosomose, veikiant chinono reduktazei. K-vitamino priklausomų baltymų karboksilinimo procese K-vitamino hidrochinonas paverčiamas vitaminu K-epoksidu, kuris epoksidų reduktazės dar kartą paverčiamas vitaminu K-chinonu. Taigi trys žinomos vitamino K 1 formos nuosekliai virsta viena į kitą ir sudaro vitamino K ciklą.

Netiesioginiai antikoaguliantai trukdo K vitamino ciklo veikimui, slopindami vitamino K epoksido reduktazės ir, galbūt, chinono reduktazės aktyvumą. Tuo pačiu metu nėra aktyvios vitamino K 1 formos formavimosi, todėl visų keturių vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių sintezė mažėja [2,5].

Mažėja vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių koncentracija plazmoje po antikoaguliantinio gydymo pradžios, priklauso nuo jų T 1/2, kuris protrombino (ty II faktoriaus) svyruoja nuo 80 iki 120 h, IX ir X faktoriams - 20-30 val. Ir VII faktoriui - 3-7 val.

Po latentinio laikotarpio, skirtingo kiekvienam netiesioginiam antikoaguliantui, pradeda didėti protrombino laikas, paprastai naudojamas antikoagulianto gydymui stebėti. Šis padidėjimas atsiranda daugiausia dėl to, kad sumažėjo VII faktoriaus, kurio T 1/2 yra mažiausias, koncentracija. Kitų nuo K vitamino priklausančių krešėjimo faktorių koncentracija kraujo plazmoje sumažėja lėčiau, nes jų T 1/2 yra ilgesnis. Po 3-7 dienų visų keturių vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių koncentracijos sumažėjimas pasiekia beveik tą patį lygį, kuris yra svarbus veiksmingam trombozės (vėžio) antikoaguliantiniam gydymui.

Paprastai netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmą galima pavaizduoti 1 paveiksle.

1 pav. Antikoaguliantų veikimo mechanizmas

IDA vartojimas yra reikalingas, kai tai būtina ilgalaikiam ir nuolatiniam antikoaguliantiniam gydymui arba profilaktikai, kai egzistuoja arba gresia recidyvuojanti įvairių lokalizacijos venų trombozė, ypač didelės rizikos ileofemoralinės trombozės ir dubens venų trombozės atveju.

Nuolatinis ilgalaikis AND vartojimas yra skirtas paroksizminiam ar nuolatiniam prieširdžių virpėjimui (ypač ateroskleroziniam genezei) ir intraartaliams trombams, kurie yra aukštas smegenų insultų vystymosi rizikos veiksnys.

Ilgalaikis AED vartojimas yra skirtas protezų širdies vožtuvams, kai tromboembolinių komplikacijų tikimybė yra labai didelė, ypač per pirmuosius kelerius metus po protezavimo. Ilgalaikis antitrombozinis gydymas yra skirtas keliems paveldimiems ar įgytoms trombofilijai: antitrombino III trūkumui, antifosfolipidų sindromui.

Ilgalaikis IR vartojimas pasireiškia kartu su širdies selektyviais b-blokatoriais gydant išsiplėtusias ir hipertrofines kardiopatijas, nes, lygiagrečiai širdies nepakankamumo progresavimui, yra didelė rizika susirgti intrakardijos trombais ir, dėl to, įvairių vidaus organų išeminis smūgis. Panašus ilgalaikis (mažiausiai 3 mėnesių) ANDE vartojimas pasireiškia po to, kai ortopediniuose pacientuose po galūnių sąnarių plastiko buvo naudojami heparinai, gydant kaulų lūžius (ypač apatines galūnes) ir imobilizuotiems pacientams prevencijai [1.8].

Netiesioginiai antikoaguliantai

Šios grupės vaistai dažnai vadinami geriamaisiais antikoaguliantais (PA). Pagal veikimo mechanizmą jie yra vitamino K antagonistai, kurie vaidina svarbų vaidmenį daugelio pagrindinių krešėjimo faktorių sintezės baigiamajame etape.

Daugelio krešėjimo faktorių perėjimas prie aktyvios formos atsiranda dėl jų glutamo rūgšties liekanų karboksilinimo K vitaminu. Karboksilinimo metu vitaminas K oksiduojamas į epoksidą, o po to epoksido reduktazė atkuriama į aktyviąją formą. PA slopina epoksidų reduktazę, užkertant kelią vitamino K. išgavimui. Dėl šios blokados sutrikdomas karboksilinimo procesas ir susidaro neaktyvūs vitamino K priklausomi krešėjimo faktoriai (II, VII, IX, X, baltymai C ir S).

Taigi, PA slopina II, VII, IX ir X koaguliacijos faktorius, sukelia kraujo krešėjimo sulėtėjimą ir blokuoja jo aktyvavimą išoriniu būdu (per VII faktorių). Reikia nepamiršti, kad kartu su krešėjimo veiksniais taip pat slopinami natūralūs antikoaguliantai - baltymas C ir jo kofaktoriaus baltymas S, kuris yra labai svarbus, nes pažeidžia koaguliacijos ir antikoaguliacinių sistemų pusiausvyrą.

Atsižvelgiant į tai, kad anksčiau sintezuoti aktyvūs koaguliacijos veiksniai kraujyje kraujyje tam tikrą laiką tęsiasi, PA poveikis pasireiškia lėtai, 24–48 valandų trukme.

Pagrindinis PA veikimo kontrolės metodas yra protrombino laikas (PT), kuris atspindi kraujo krešėjimo faktorių darbą, kai jį aktyvuoja išorinis mechanizmas. Nuo PV vertė priklauso nuo laboratorijoje naudojamo tromboplastino, taigi, tikslesniam įvertinimui, įprasta apskaičiuoti protrombino indeksą (PI): normalios plazmos PV ir tiriamos plazmos PV santykį, išreikštą procentais. Tarptautinis normalizuotas santykis (INR) vis dažniau naudojamas kaip tiriamosios plazmos PV santykis su normalios plazmos PV, padidinto iki tokio lygio, kuris yra lygus „tarptautiniam jautrumo indeksui“, gautam lyginant laboratorijoje naudojamą tromboplastiną su PSO registruotu etaloniniu standartu.

Taigi PA poveikis pasireiškia pailginant PW, mažinant PI ir didinant INR.

Monokumarinas

Varfarinas (Coumadin)

Veikimo pradžia per 12-48 val., Didžiausias poveikis 3-5 dienas, veikimo trukmė iki 5 dienų.

Indikacijos: trombozės ir tromboembolijos prevencija; kartotinis miokardo infarktas; ūminis venų trombozė ir plaučių tromboembolija (kartu su heparinu); pooperacinė trombozė; pasiruošimas kardioversijai apie prieširdžių virpėjimą; chirurginis arba trombolitinis trombozės gydymas (be to); proteziniai širdies vožtuvai ir kraujagyslės (įskaitant kartu su acetilsalicilo rūgštimi); lėtinis prieširdžių virpėjimas; antrinė miokardo infarkto prevencija; periferinė arterinė trombozė.

Kontraindikacijos: ūminis kraujavimas; sunki kepenų ir inkstų funkcija; sunki nekontroliuojama hipertenzija; nėštumo ir žindymo laikotarpiu.

Naudojimas: Dienos dozė per parą vienu metu tuo pačiu paros metu. Pradinė Vf dozė paprastai yra 2,5-5 mg (1-2 tabletės po 2,5 mg). Kitas dozavimo režimas nustatomas individualiai, atsižvelgiant į tarptautinio normalizuoto santykio (INR) lygį. Ūminės trombozės atveju Vf derinamas su heparinu, kuris nutraukiamas tik pradėjus antikoaguliantinį Vf poveikį (3-5 dienas gydymo).

Priėmimo funkcijos operacijų metu

Pacientams, vartojantiems varfariną, staigiai nutraukus jo vartojimą, padidėja tromboembolijos rizika. Kita vertus, toliau vartojant padidėjo kraujavimo po operacijos grėsmė. Todėl varfarinas nutraukiamas maždaug prieš 4 dienas, kad INR būtų sumažintas iki 1,5 ir mažesnis. Varfarino pakeitimui į veną infuzuojama į veną yra reguliariai, tęsiama iki valandų iki operacijos; greitis išlaikomas remiantis ACPV duomenimis (aktyvuota dalinė protrombino trukmė) nuo 1,5 iki 2,5. Jei po operacijos reikia atlikti visą antikoaguliaciją, tada heparino infuzija pradedama praėjus 12 valandų po jo (operacijos) nutraukimo, patikrinus ACPV kas 4 valandas. Varfarino priėmimas prasideda, kai pacientas gali priimti geriamuosius preparatus. Alternatyva intraveniniam heparinui yra mažos molekulinės masės heparino poodinis vartojimas. Tačiau reikia nepamiršti, kad tokio heparino veikimo trukmė yra didesnė nei įprasta.

Pacientams, vartojusiems varfariną mažiausiai 3 mėnesius, paprastai nereikia skirti priešoperacinės heparino, tačiau jį reikia gauti po operacijos, kol prasideda varfarino vartojimas ir poveikis.

Vidaus chirurginėje praktikoje varfariną galima skirti pacientams, kuriems reikia ilgalaikės profilaktikos tik pagal šią schemą: vaisto skiriama 2,5-5 mg doze pradedama po 3–5 dienų po operacijos su heparinu. Pasiekti norimą efektą (t.y., nustatant INR 1 kartą per dieną, gaunami 2 iš eilės rezultatai nuo 2,0 iki 3,0 diapazono), tada heparino dozė sumažinama ir per 1–2 dienas ji atšaukiama. Be to, varfarino dozės nustatomos individualiai, kontroliuojant INR kiekvieną savaitę pirmą savaitę, tada, nes hipokaguliacijos lygis yra stabilus, kontrolinis santykis palaipsniui mažėja.

Kontrolinis gydymas atliekamas pagal INR lygį. Šis parametras nustatomas iš pradžių, o po to kasdien pirmosiomis gydymo dienomis arba bent 1 kartą per 2-3 dienas, lėtesnėmis dozėmis. Kai dviejuose pakartotiniuose tyrimuose pasiekiamas tikslinis INR lygis, kas savaitę imami tolesni kraujo mėginiai. Jei per mėnesį INR išlieka stabilus, INR kontroliniai tyrimai atliekami kartą per 4-8 savaites.

Prieš atliekant kardioversiją, skiriamas varfarino terapijos kursas (rečiau aspirinas). Siekiant užtikrinti, kad kraujo krešėjimo laipsnis būtų priimtinas, atliekamas kraujo tyrimas, siekiant nustatyti protrombino indeksą (PTI) arba tarptautinį normalizuotą santykį (INR).

Šalutinis poveikis ir komplikacijos: kraujavimas (0,9-2,7%), padidėjęs kraujavimas, kraujavimas, retai viduriavimas, padidėjusi transaminazių koncentracija, vaskulitas, egzema, odos nekrozė, alopecija, labai retai, mėlynojo kojų sindromas.

Dikumarinai

Pagarba

Veikimo pradžia po 12-24 valandų, didžiausias poveikis 2-3 dienas, veikimo trukmė iki 4 dienų.

Indikacijos, kontraindikacijos, šalutinis poveikis ir komplikacijos: žr. Vf.

Naudojimas: pradinės 4-8 mg dozės. Palaikomosios dozės nustatomos pagal tikslinį INR lygį.

Apibrėžimai

Fenilinas (Atrombonas, Fenindionas, Emandionas, Trombosolis, Trombofenas)

Veikimo pradžia po 8-10 valandų, didžiausias poveikis po 24-30 valandų, veikimo trukmė - 3-4 dienos.

Indikacijos, kontraindikacijos, šalutinis poveikis ir komplikacijos: žr. Vf.

Naudojimas: pradinės 30-60 mg dozės. Palaikomosios dozės nustatomos pagal tikslinį INR lygį.

Trombolitinis

Vaistai stimuliuoja endogeninę fibrinolizę - natūralų mechanizmą, leidžiantį sunaikinti gautus kraujo krešulius.

Fibrinolitinė kraujo sistema susideda iš plazminogeno ir su juo susijusių fermentų, jo funkcija yra pašalinti perteklinius fibrino krešulius, kad būtų atkurtas kraujagyslių patrumas.

Plasminogenas yra glikoproteinas, kuris yra sintezuojamas kepenyse ir nuolat cirkuliuoja plazmoje, gali prisijungti prie kraujo krešulio fibrino. Po fermentinio konversijos (aktyvinimo) plazminas susidaro iš neaktyvios plazminogeno - serino proteazės, kuri suskaido fibriną, fibrinogeną, taip pat V ir VIII, XII kraujo krešėjimo faktorius, mažina trombocitų sukibimą ir sukelia jų skaidymą.

Pagrindinis ir specifinis plazminogeno aktyvatorius yra audinių plazminogeno aktyvatorius (TAP), pagamintas endotelio ląstelių. TAP veikimo mechanizmas gali būti suskirstytas į tris etapus: a) TAP jungiasi prie plazminogeno, esančio fibrinu, formuodamas trigubą kompleksą; b) TAP skatina plazminogeno įsiskverbimą į fibriną, plazminogeną paverčiant plazminu; c) gautas plazminas suskaido fibriną ir taip sunaikina trombą.

Kai kurie endogeniniai (urokinazės ar audinių aktyvatoriai plazminogeno urokinazės tipo, XII faktoriaus, kallikreino, kininų) ir eksogeniniai veiksniai (bakterinė streptokinazė ir stafilokinazė) taip pat turi galimybę aktyvuoti plazminogeną.

Šiuolaikiniai fibrinolitiniai (tromboliziniai) agentai yra pagrįsti plazmino susidarymo stimuliavimu iš endogeninės plazminogeno, o ne plazmino įvedimo iš išorės.

Klasifikacija

Tarp trombolitinių - plazminogeno aktyvatorių yra:

- bakterinio pobūdžio preparatai (streptokinazė, anistreplaza, stafilokinazė), t

- plazminogeno aktyvatoriaus audinių preparatai (įskaitant rekombinantinį ir mutantinį TAP), t

- urokinazė ir jos analogai ir tt

Pirmoji trombolizikų (streptokinazės, urokinazės) karta neturi fibrino specifiškumo, t.y. aktyvina tiek fibrino, tiek laisvai cirkuliuojančią plazminogeną. Tai sukelia reikšmingą sisteminę fibrinolizę, fibrinogeno ir antiplasmino išsiskyrimą, o tai padidina kraujavimo riziką.

Antroji trombolizikų karta (TAP preparatai, prourokinazės preparatai, anistreplaza, stafilokinazė) pasižymi dideliu plazminogeno specifiškumu, susietu su fibrinu, nors jis sukelia vidutinę sisteminę fibrinolizę, kartu su padidėjusia intrakranijinio kraujavimo rizika.

Trečiosios kartos vaistai (mutageninės TAP formos - reteplazė, teneteplaza, monteplazė, lanoteplaza; chimerinės molekulės, turinčios aktyvių TAP arba urokinazės fragmentų), kartu su dideliu selektyvumu, turi daug papildomų privalumų, daugelis šių vaistų vis dar atlieka klinikinius tyrimus.

Labiausiai tiriami ir naudojami trombolitikai yra streptokinazė ir alteplazė (TAP preparatas).

Bendrieji trombolizikų naudojimo principai

1. Pirmieji trombozės simptomai pasireiškia kiek įmanoma anksčiau trombolizikai. Geriausius trombolizės rezultatus su ACS su ST pakilimu stebima per pirmas 1-4 valandas nuo klinikinių simptomų atsiradimo, todėl trombolizė pradedama nelaukiant miokardo nekrozės žymenų tyrimų rezultatų, ypač dėl to, kad pirmosiomis MI valandomis rezultatas gali būti neigiamas. Laikas nuo paciento priėmimo iki trombolizinio vartojimo pradžios neturi viršyti 30 minučių.

2. Pagrindinės trombolizikų paskyrimo indikacijos: IM su ST pakilimu, masine plaučių tromboembolija, tromboze ir periferine arterijos tromboembolija, dirbtiniu širdies vožtuvų tromboze, kraujagyslių šuntu ir kateteriais;

3. Trombolizinio poveikio sunkumas priklauso nuo vartojamo vaisto dozės, jei dozė yra nepakankama, vaistas inaktyvuojamas antiplasminu, jei jis yra per didelis, todėl jis gali sukelti žymią sisteminę fibrinolizę, pavojingą kraujavimą;

4. Narkotikų sukeltą fibrinolizę lydi reaktyvus kraujo trombogeniškumo augimas (daugiausia dėl trombocitų aktyvacijos), todėl siekiant užkirsti kelią pakartotiniam įsiskverbimui ACS (15-20% pacientų), būtina skirti antitrombozinius vaistus (aspiriną) ir antitrombinus (heparinus w / w) iki kelias dienas;

5. 10-40% arterinės trombozės sergančių pacientų trombolizikai gali būti neveiksmingi. Galimos trombolizės su ACS neveiksmingumo priežastys yra: nontrombotinė arterijų užsikimšimas (apnašų kraujavimas, skilimas, audinio užsikimšimas po PCI, stiprus spazmas kokaino apsinuodijimo metu), prasta prieiga prie trombolizikų (perfuzijos sutrikimas dėl kardiogeno šoko ar širdies vėžio, plonas apykaklė arba plonas apykaklė arba priedas)

6. Pagrindinė trombolizinio gydymo komplikacija yra kraujavimas, t. intrakranijinis kraujavimas. Alerginės reakcijos taip pat būdingos streptokinazei ir anistreplazei (APSAC) ir retai anafilaksiniam šokui. Jei reikia, re-fibrinolizė nuo 5 iki 12-24 mėnesių nuo ankstesnio streptokinazės arba APSAC vartojimo, siekiant išvengti atsparumo ir anafilaksijos, reikia naudoti kitus trombolitinius preparatus, atsirandančius dėl galimo antistreptokokinių antikūnų gamybos;

7. Kadangi visi trombolitiniai vaistai yra baltymų vaistai, jie vartojami į veną (rečiau intrakonarinę), nesumaišant su kitais vaistais. Dėl trumpo pusinės eliminacijos periodo, norint realizuoti šį poveikį, reikalinga santykinai ilga arba pakartotinė infuzija į veną. Išimtys yra vaistai, kurių pusinės eliminacijos laikas yra ilgesnis (anistreplaz, reteplazė, tenekteplaz), kuriuos vieną kartą galite įvesti boliuso, kuris yra patogus ligoninėje;

8. Reikia nuolat stebėti pacientą mažiausiai 3 ir geriau - 24 valandas po trombolizės pradžios, kad būtų galima įvertinti jo veiksmingumą ir laiku suvokti komplikacijas.

Indikacijos dėl trombolizikų paskyrimo ACS

Pagrindinė indikacija yra MI su ST segmento pakilimu per pirmąsias 12 valandų nuo klinikinių simptomų pradžios.

Trombolizikų paskyrimo kontraindikacijos

Absoliutus: bet kokio pobūdžio intrakranijinis kraujavimas; intrakranijinis piktybinis navikas (pirminis arba metastazinis); išeminis insultas 3 mėnesius; įtarimas dėl aortos skaidymo; aktyvus kraujavimas; didelių sužalojimų ar veido traumos per 3 ankstesnius mėnesius.

Santykinė (atsižvelgiant į galimą naudą ir riziką): ilgalaikė sunki prastai kontroliuojama arterinė hipertenzija (AH) istorijoje; išeminės insulto anamnezėje daugiau nei prieš 3 mėnesius, demencija; trauminis arba ilgai trunkantis (> 10 minučių) kardiopulmoninis gaivinimas, trauma arba didelė operacija, įskaitant tinklainės lazerio terapiją

Netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmas ir savybės

Antikoaguliantai - vaistai, užkertantys kelią kraujo krešulių susidarymui - kraujo krešuliams kraujyje. Ši narkotikų grupė numato du vaistinių medžiagų pogrupius: tiesioginius ir netiesioginius veiksmus. Šiame straipsnyje kalbėsime apie netiesioginius antikoaguliantus.

Veikimo mechanizmas

Vaistai yra veiksmingi tik po tiesioginio patekimo į pacientą. Mišinys, sumaišytas su krauju laboratorijoje, visai nesikeičia, todėl jie neturi įtakos kraujo krešėjimui. Veikimo mechanizmas nėra tiesioginis poveikis kraujo krešuliui, tačiau dėl tarpininkaujančių procesų organizme - kepenų sistemoje (kepenų audinyje) veikia koaguliacijos sistemą, sukelia kai kuriuos biocheminius procesus, kurių fone atsiranda panaši į K vitamino trūkumą organizme. Dėl to kraujo krešėjimo faktorių aktyvumas plazmoje mažėja, trombinas sintezuojamas daug lėčiau, todėl kraujo krešulio, trombo, susidarymas vėluoja.

Farmakokinetinis ir farmakodinaminis mechanizmas

Visi šie netiesioginiai antikoaguliantai gerai absorbuojami virškinimo trakte. Su kraujotaka pasiekia įvairius vidaus organus, daugiausia kepenis, ir tai yra visas veikimo mechanizmas.

Įvairių kategorijų pradžios greitis, rezultato trukmė ir pusinės eliminacijos laikas skiriasi. Iš organizmo daugiausia išsiskyrė per inkstų sistemą su šlapimu. Kai kurie produktai gali nudažyti šlapimą rausvai atspalviu.

Vaistų antikoaguliacinis poveikis yra būdas slopinti hemocoaguliacijos faktorių gamybą, tai ir laipsniškas modelis sumažina atitinkamo proceso greitį. Be to, jie sumažina bronchų ir žarnyno raumenų komponento toną, padidina kraujagyslių sienelės pralaidumą, sumažina lipidų kiekį kraujyje, slopina antigeno / antikūno komplekso susidarymą, aktyvina šlapimo rūgšties pašalinimą iš organizmo.

Nurodymai ir kontraindikacijos paskyrimui

Netiesioginiai antikoaguliantai skirti kraujo krešulių susidarymo ir tromboembolijos profilaktikai ir gydymui šiais atvejais:

  • po vazo ir širdies operacijų;
  • širdies infarktas;
  • TELA;
  • Prieširdžių tipo aritmijos;
  • kairiojo skilvelio aneurizma;
  • kojų paviršinių venų kraujagyslių tromboflebitas;
  • tromboangitai obliteranai ir endarteritas.

Kontraindikacijų sąraše turėtų būti:

  • hemoraginė diatezė ir insultas;
  • kiti patologiniai procesai, kuriuos lydi mažas kraujo krešėjimas;
  • padidėjęs kraujagyslių pralaidumas;
  • piktybiniai navikai;
  • skrandžio opa ir 12 dvylikapirštės žarnos opa;
  • sunkūs inkstų ir kepenų sistemos sutrikimai;
  • perikarditas;
  • širdies infarktas, kurį lydi padidėjęs kraujospūdis;
  • nėštumas;
  • menstruacijos (48 valandos iki jų pradžios, priėmimas turėtų būti atšauktas);
  • ankstyvas gimdymo laikotarpis;
  • pagyvenusiems žmonėms ir senyviems žmonėms (skiriama atsargiai).

Specialios funkcijos

Jie skiriasi nuo tiesioginių antikoaguliantų, nes rezultatas pasireiškia iš šių vaistų po tam tikro laiko - veiklioji medžiaga kaupiasi audiniuose. Tačiau trukmė yra daug ilgesnė.

Skirtingų priemonių greitis, poveikio jėga ir kumuliacijos lygis skiriasi. Naudojamas tik per burną. Parenterinis vaisto vartojimas yra griežtai draudžiamas.

Rekomenduojama nedelsiant nutraukti gydymą, bet lėtai mažinti dozę ir didinti laiko tarpą tarp dozių (iki vienos dozės per dieną arba kas 48 valandas). Staigus atšaukimas gali sukelti staigų protrombino padidėjimą plazmoje, kuri sukelia trombozę.

Perdozavimas arba per ilgas vartojimas gali sukelti kraujavimą, ir jie bus susiję tiek su kraujo krešėjimo gebėjimo sumažėjimu, tiek su kapiliarinės sienelės pralaidumo padidėjimu. Retai, šiuo atveju, kraujavimas susidaro iš burnos ir nosies ertmės, virškinimo trakto, į raumenų skaidulų ir sąnarių ertmę, atsirandant kraujui makro ar mikrohemurijos šlapime. Siekiant išvengti šių komplikacijų susidarymo, gydymo laikotarpiu reikia atidžiai stebėti paciento būklę ir hemocaguliacijos rodiklius. Kas 48–72 val., O kartais dažniau, rekomenduojama stebėti protrombino laiką ir analizuoti raudonųjų kraujo kūnelių buvimą šlapime (tai yra vienas iš pirmųjų narkotikų perdozavimo rodiklių). Siekiant visapusiško stebėjimo, be protrombino lygio, būtina įvertinti kitus rodiklius: toleranciją heparinui, recalcifikacijos laiką, protrombino indeksą, fibrinogeno koncentraciją plazmoje, protrombino koncentraciją dviejų pakopų metodu. Nerekomenduojama lygiagrečiai vartoti salicilatų grupės vaistų, nes pastarieji sukelia laisvo antikoagulianto koncentracijos padidėjimą plazmoje.

Šios grupės atstovai yra neodikumarinas, acenokumarolis, fenyndionas ir varfarinas.

  1. Neodikumarinas ir jo analogai. Greitai įsisavinant, pusinės eliminacijos laikas 2,5 valandos ribose yra pašalinamas iš organizmo su šlapimu kaip keitimosi produktais. Rezultatas pasireiškia po 2-3 valandų po injekcijos, maksimalios kraujo - po 12-30 valandų ir trunka 48 valandas po lėšų išėmimo.
    Jis naudojamas tiek savarankiškai, tiek kartu su heparinu.
  2. Acenokumarolis. Geras įsisavinimas virškinimo trakte. Charakteristinis kaupiamasis veiksmas. Didžiausias rezultatas pastebimas po 24-48 valandų nuo gydymo pradžios. Nutraukus gydymą protrombino kiekis nustatomas po 2-3 dienų.
  3. Fenindionas (fenilinas). Kraujo krešėjimo sumažėjimas stebimas po 8-10 valandų, daugiausia - po 24 valandų.
  4. Varfarinas. Virškinimo trakte visiškai absorbuojamas. Pusinės eliminacijos laikas yra 40 valandų, antikoaguliantinis poveikis pasireiškia po 72-120 valandų ir trunka 3-5 dienas. nutraukus vaistus.

2. Antikoaguliantai. Heparino ir netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmas. Taikymas. Komplikacijos. Tiesioginių ir netiesioginių veiksmų antikoaguliantų antagonistai.

Antikoaguliantai tiesiogiai veikia:

heparinoidai - traxiparinas, enoksiparinas

kompleksiniai preparatai (jungiasi Ca) - Trilon-B (EDTA) ir citratas-Na

antikoaguliantų netiesioginis veiksmas:

kumarino dariniai - neodikumarinas, syncumar, varfarinas, fepromaronas

indandiono dariniai - fenilinas

aspirinas (mažomis dozėmis)

Heparino veikimo mechanizmas:

Heparinas yra rūgštinis mukopolisacharidas, turintis didelį kiekį sieros rūgšties liekanų su neigiamu krūviu. Poveikis teigiamai įkrautiems kraujo krešėjimo faktoriams.

Farmakologinė grupė: Tiesioginio veikimo antikoaguliantai.

Veikimo mechanizmas: antitrombozinis poveikis, susijęs su jo tiesioginiu poveikiu kraujo krešėjimo sistemai. 1) Dėl neigiamo įkrovimo jis blokuoja I etapą; 2) Heparinas, prisijungęs prie antitrombino III plazmos ir pakeisdamas jo molekulės konformaciją, skatina greitesnį antitrombino III pagreitį su aktyviais kraujo krešėjimo faktorių centrais => trombų susidarymo slopinimu - P fazės pažeidimu;

3) fibrino - III fazės susidarymo pažeidimas; 4) padidina fibrinolizę.

Poveikis: mažina trombocitų agregaciją, padidina kraujagyslių pralaidumą, stimuliuoja kraujotaką, turi spazmolitinį poveikį (adrenalino antagonistas), sumažina cholesterolio kiekį serume ir trigliceridus.

Naudojimas: ūminiam miokardo infarktui, pagrindinių venų ir arterijų trombozei ir embolijai, smegenų kraujagyslėms, siekiant išlaikyti kraujo hipokalagacinę būseną dirbtiniame kraujo apytakos aparate ir hemodializės įrangoje. Šalutinis poveikis: kraujavimas, alerginės reakcijos, trombocitopenija, osteoporozė, alopecija, hipoaldosteronizmas.

Kontraindikuota hemoraginei diatezei, padidėjusiam kraujagyslių pralaidumui, kraujavimui, subakutinei bakterinei endokarditui, sunkiems kepenų ir inkstų pažeidimams, ūminiam ir xr. Leukemija, aplastinė ir hipoplastinė anemija, veninė gangrena.

Heparino antagonistas yra protamino sulfatas, ubiquin, tolluidine blue.

Netiesioginio poveikio antikoaguliantų antagonistas: vitaminas K (vikasolis)

3. Pacientui, kurio kūno temperatūra buvo 37,8 ° C, pradėta gydyti antibiotikais. Po 2 x injekcijų paciento būklė pagerėjo, bet tada šiluma padidėjo, kūno temperatūra pasiekė 39 °. Gydytojas neatšaukė antibiotikų, tačiau skyrė gausų gėrimų, diuretiko, vitamino C, prednizono. Pagerėjo paciento būklė. Koks antibiotikas gali būti gydomas pacientui (tik vienas atsakymas yra teisingas)?

Turi baktericidinį poveikį

 masinė bakterijų mirtis, išskiriant endotoksinus (pirogenus)  šilumą

per didelis gėrimas + diuretikas урет priversti diurezę su pirogenų išsiskyrimu iš organizmo

vitamino C enhancing stiprinimas

- gebėjimas prisitaikyti ir atsparumas infekcijai  turi antitoksinį poveikį dėl kortikosteroidų gamybos stimuliacijos

Membranos pralaidumas nuo uždegimo

prednizono toksinis poveikis:

 kepenų fermentų aktyvumas, susijęs su endogeninių ir eksogeninių medžiagų sunaikinimu

Bakterijų ląstelių sienelės sintezės pažeidimas:

Netiesioginiai antikoaguliantai: klasifikacija, veikimo mechanizmas, farmakokinetika

Klasifikacija

  • Indan-1-3-diono dariniai [fenyndionas (pavyzdžiui, feninas)];
  • 4-hidroksi-kumarino dariniai (varfarinas, acenokumarolis).

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

  • K-vitaminu priklausančių krešėjimo faktorių susidarymo sumažėjimas kepenyse: protrombino (II), VII, IX ir X faktoriai, dėl kurių sumažėja pagrindinio kraujo krešėjimo fermento trombino lygis.
  • Antikoaguliantų sistemos baltymų susidarymo sumažėjimas: baltymas C ir baltymas S. Tuo pačiu metu natūralaus antikoagulianto baltymo C kiekis sumažėja greičiau nei vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių susidarymas. Šis poveikis ypač ryškus, kai gydymo pradžioje vartojamos didelės antikoaguliantų dozės (daugiau kaip 10 mg varfarino arba 8 mg acenokumarolio) ir gali sukelti venų trombozę. NACG dozės titravimas leidžia išvengti šių komplikacijų.

Farmakokinetika

Dėmesio!
Diagnozę ir gydymą skiria tik gydytojas, konsultuojantis visą darbo dieną.
Mokslinės ir medicininės naujienos apie suaugusiųjų ir vaikų ligų gydymą ir prevenciją.
Užsienio klinikos, ligoninės ir kurortai - tyrimas ir reabilitacija užsienyje.
Naudodamiesi medžiaga iš svetainės - reikalinga aktyvi nuoroda.

Netiesioginis antikoaguliantų veikimo mechanizmas

1 Gali labai skirtis skirtingiems pacientams ir tiems patiems pacientams.
2 Atsižvelgiant į poveikį INR, daugiausia atspindi funkcinio VII faktoriaus kraujo kiekio sumažėjimas (T1/2 apie 6 valandas).
3 Pagal poveikį INR.
4 Laikas, per kurį INR grįžta prie prieš gydymą nustatytų verčių.

Veiksniai, lemiantys atsaką į DNDS priėmimą:
1. genetinė;
2. pagrindinių ir susijusių ligų pobūdį;
3. sąveika su kitais vaistais;
4. dietos ypatumai;
5. laboratorinių kontrolės metodų netikslumas (pvz., Esant lupus antikoaguliantui);
6. medicininių rekomendacijų nesilaikymas.

Veiksniai, silpninantys PND poveikį:
1. padidėjęs vitamino K vartojimas su maistu (įskaitant maisto papildų dalį);
2. vaistų sąveika (padidėjęs rišimasis žarnyne, citochromo P450 indukcija kepenyse, kiti mechanizmai);
3. lėtinis alkoholizmas (padidėjęs kepenų klirensas);
4. genetinis atsparumas;
5. kraujo krešėjimo faktorių ir vitamino K (hipotirozės) katabolizmo mažinimas.

Veiksniai, didinantys PND veiksmą:
1. nepakankamas vitamino K vartojimas su maistu (parenterinė mityba);
2. nepakankama vitamino K absorbcija žarnyne (malabsorbcijos sindromas, tulžies takų obstrukcija);
3. vaistų sąveika (CND metabolizmo slopinimas, vitamino K susidarymo slopinimas žarnyne, kiti mechanizmai);
4. genetinės savybės (IX kraujo krešėjimo faktoriaus propeptido mutacija);
5. sutrikusi kraujo krešėjimo faktorių sintezė (kepenų liga);
6. padidėjęs kraujo krešėjimo faktorių ir vitamino K (hipermetabolinių būsenų - karščiavimas, hipertiroidizmas) katabolizmas.
Varfarinas suteikia stabiliausią antikoaguliantą ir yra pasirinktas vaistas. Mažiau, tai reiškia acenokumarolį. Fenindionas yra labai toksiškas, etilo biskumacetato antikoaguliantinis poveikis yra nestabilus, todėl šie DDNC neturėtų būti naudojami, kai tik įmanoma.

Dozavimo funkcijos
Nenustatomas fiksuotos dozės vartojimo poveikis, veiksmo priklausomybė nuo daugelio veiksnių ir susijęs antikoaguliacijos lygio kintamumas lemia koagulologinės kontrolės poreikį naudojant LNPC.
Veiksmingumo ir saugumo stebėjimo metodas yra tarptautinis normalizuotas požiūris (INR). Priklausomai nuo praktikos rodiklių, dažniausiai naudojami trys INR verčių intervalai: 2,5-3,5 (vidutiniškai 3), 2-3 (vidutiniškai 2,5), o kai kuriais atvejais - mažiau nei 2. CNDD veiksmingumas ir saugumas tiesiogiai priklauso nuo išlaikyti INR terapines vertes. Kraujavimo rizika didėja didėjant INR, o INR yra didesnis nei 3, tampa ypač didelis. Kai INR yra mažesnis nei 2, AKDD efektyvumas žymiai sumažėja. CCAI be INR kontrolės retai naudojamas (mažos varfarino dozės, skirtos užkirsti kelią kateterio, esančio į centrinę veną, trombozei).
CNDC gali greitai slopinti pilnavertių kraujo krešėjimo faktorių kepenyse sintezę, tačiau dėl ilgesnio T t1/2 cirkuliuojančio protrombino antikoagulianto poveikis pasireiškia ne mažiau kaip 4 dienas. Greitas antikoaguliantų C, kuris turi trumpą T, kiekis kraujyje1/2, gali sukelti hiperkoaguliaciją ir trombozines komplikacijas per pirmąsias 36 valandas nuo DIC taikymo pradžios. Tikrasis tokio komplikacijos pavojus atsiranda pacientams, sergantiems proteino C trūkumu. Tai gali būti užkirstas kelias pradėjus naudoti CNDS mažomis dozėmis ir tuo pačiu metu vartojant hepariną. Tačiau heparino vartojimas CNDS dozės pasirinkimo pradžioje pacientams, kuriems nėra žinomo C baltymo arba kito trombofilijos trūkumo, laikomas nepagrįstu. Didelės pradinės AKND dozės nespartina protrombino kiekio sumažėjimo, tačiau, išsivystant visiškam antitrombotiniam poveikiui, hipokaguliacijos lygis dažnai būna per didelis (INR> 3). Todėl nerekomenduojama naudoti CNDI apkrovos (šoko) dozes.
DNDS dozavimo savybės:
1. Gydymo pradžioje rekomenduojama skirti vaistus tarpinę palaikomąją dozę (varfarino, maždaug 5 mg). INR≥2 tikimasi 4-5 dienų. Pagyvenusiems žmonėms, turintiems mitybos, kepenų ir inkstų ligų, vaistų, kurie sustiprina CNDD veikimą, padidėja kraujavimo rizika, vartoti mažesnes pradines dozes. Priklausomai nuo INR pasiekimo, CNDD dozę galima padidinti arba sumažinti.
2. INR nustatomas prieš pradedant gydymą, o po to kasdien, kol indekso terapinė vertė bus palaikoma dvi dienas iš eilės. Per artimiausias 1-2 savaites rekomenduojama INR nustatyti 2-3 p / savaitę, tada rečiau (dažnumas priklauso nuo rezultato tvarumo). Išlaikant norimas INR reikšmes, apibrėžčių įvairovė sumažinama iki 1 p / mėn. Papildomas INR stebėjimas reikalingas kepenų funkcijos sutrikimui, tarpinių ligų atsiradimui, narkotikų, turinčių įtakos CNDD veiksmingumui, vartojimui, ryškiais mitybos pokyčiais (ypač salotomis ir daržovėmis) ir alkoholio vartojimo pobūdžiu. Pakeitus CCAI dozę, būtina pakartotinai nustatyti INR.
Pacientų, turinčių pernelyg didelių INR ir hemoraginių komplikacijų, naudojant CNDD, gydymo metodai yra tokie:

Farmakologinė grupė - antikoaguliantai

Nepriskiriami pogrupių preparatai. Įgalinti

Aprašymas

Antikoaguliantai paprastai slopina fibrino gijų atsiradimą; jie užkerta kelią kraujo krešulių susidarymui, prisideda prie jau atsiradusių kraujo krešulių augimo nutraukimo, padidina endogeninių fibrinolitinių fermentų poveikį kraujo krešuliams.

Antikoaguliantai skirstomi į 2 grupes: a) tiesioginiai antikoaguliantai - greitai veikiantys (natrio heparinas, kalcio suproparinas, natrio enoksaparinas ir tt), veiksmingi in vitro ir in vivo; b) netiesioginiai antiacoaguliantai (vitamino K antagonistai) - ilgai veikiantys (varfarinas, fenindionas, acenokumarolis ir kt.), veikia tik in vivo ir po latentinio laikotarpio.

Heparino antikoaguliantinis poveikis yra susijęs su tiesioginiu poveikiu kraujo krešėjimo sistemai, nes susidaro kompleksai su daugeliu hemokaguliacinių faktorių ir pasireiškia slopinant I, II ir III koaguliacijos fazes. Pats heparinas aktyvuojamas tik esant antitrombinui III.

Netiesioginio veiksmo antikoaguliantai - oksikumarino, indandiono dariniai, konkurencingai slopina K vitamino reduktazę, kuri slopina pastarojo aktyvaciją organizme ir sustabdo nuo K-vitamino priklausomų plazmos hemostazės faktorių sintezę - II, VII, IX, X.

Tiesioginių ir netiesioginių veiksmų antikoaguliantai - būtini vaistai medicinoje

Antikoaguliantai yra cheminės medžiagos, kurios gali pakeisti kraujo klampumą, ypač slopina krešėjimo procesus.

Priklausomai nuo antikoaguliantų grupės, ji veikia tam tikrų organizme esančių medžiagų sintezę, kuri yra atsakinga už kraujo klampumą ir gebėjimą sudaryti kraujo krešulius.

Yra tiesioginių ir netiesioginių veiksmų antikoaguliantai. Antikoaguliantai gali būti tablečių, injekcijų ir tepalų pavidalu.

Kai kurie antikoaguliantai gali veikti ne tik in vivo, tai yra tiesiogiai organizme, bet ir in vitro, kad parodytų savo gebėjimus mėgintuvėlyje su krauju.

Antikoaguliantai medicinoje

Kas yra medicinos antikoaguliantai ir kokioje vietoje jie užima?

Antikoaguliantas kaip vaistas pasirodė po XX a. 20-ojo dešimtmečio, kai buvo aptiktas dikoumarolis, netiesioginio veiksmo antikoaguliantas. Nuo tada pradėtos studijos dėl šios medžiagos ir kitų panašaus poveikio turinčių medžiagų.

Dėl to po tam tikrų klinikinių tyrimų vaistai, kurių pagrindą sudaro tokios medžiagos, pradėjo vartoti medicinoje ir vadinami antikoaguliantais.

Antikoaguliantų vartojimas nėra skirtas tik pacientams gydyti.

Kadangi kai kurie antikoaguliantai gali daryti poveikį in vitro, jie naudojami laboratorinės diagnostikos tikslais, kad būtų išvengta kraujo mėginių krešėjimo. Antikoaguliantai kartais naudojami dezinfekcijai.

Grupinių vaistų poveikis organizmui

Priklausomai nuo antikoaguliantų grupės, jo poveikis šiek tiek skiriasi.

Tiesioginiai antikoaguliantai

Pagrindinis tiesioginių antikoaguliantų poveikis yra trombino susidarymo slopinimas. Įvyksta IXa, Xa, XIa, XIIa ir kallekreino faktorių inaktyvacija.

Hialuronidazės aktyvumas slopinamas, tačiau tuo pat metu padidėja smegenų ir inkstų indų pralaidumas.

Taip pat mažėja cholesterolio, beta-lipoproteinų kiekis, didėja lipoproteinų lipazės aktyvumas, o T- ir B-limfocitų sąveika yra slopinama. Daugeliui tiesioginių antikoaguliantų reikia stebėti INR ir kitus kraujo krešėjimo patikrinimus, kad būtų išvengta vidinio kraujavimo.

Netiesioginiai vaistai

Netiesioginiai antikoaguliantai yra linkę slopinti protrombino, proconvertino, kristalinio faktoriaus ir stewart-pirminio faktoriaus sintezę kepenyse.

Šių faktorių sintezė priklauso nuo vitamino K1 koncentracijos lygio, kuris gali virsti aktyvia forma epoksidacinio aktyvumo įtakoje. Antikoaguliantai gali blokuoti šio fermento gamybą, o tai reiškia, kad sumažėja minėtų krešėjimo faktorių gamyba.

Antikoaguliantų klasifikacija

Antikoaguliantai skirstomi į du pagrindinius pogrupius:

Jų skirtumas yra tas, kad netiesioginiai antikoaguliantai veikia šoninių fermentų, reguliuojančių kraujo krešėjimą, sintezę, tokie vaistai yra veiksmingi tik in vivo. Tiesioginiai antikoaguliantai gali tiesiogiai veikti trombiną ir ploną kraują bet kuriame nešiklyje.

Savo ruožtu tiesioginiai antikoaguliantai skirstomi į:

  • heparinai;
  • mažos molekulinės masės heparinai;
  • hirudinas;
  • natrio hidrokratatas;
  • lepirudinas ir danaparoidas.

Netiesioginiai antikoaguliantai apima tokias medžiagas kaip:

Jie sukelia konkurencinį antagonizmą su vitaminu K1. Be to, kad jie pažeidžia K vitamino ciklą ir slopina epoksido reduktazės aktyvumą, daroma prielaida, kad jie slopina chinono reduktazės gamybą.

Taip pat yra medžiagų, tokių kaip antikoaguliantai, kurie kiti mechanizmai mažina kraujo krešėjimą. Pavyzdžiui, natrio citratas, acetilsalicilo rūgštis, natrio salicilatas.

netiesioginis ir tiesioginis antikoaguliantų klasifikavimas

Naudojimo indikacijos

Antikoaguliantai naudojami beveik visais atvejais, kai yra kraujo krešulių, kardiologinių ligų ir galūnių kraujagyslių ligų pavojus.

Kardiologijoje jie skirti:

  • širdies nepakankamumas;
  • širdies mechaninių vožtuvų buvimas;
  • lėtinė aneurizma;
  • arterinė tromboembolija;
  • širdies ertmių parietinė trombozė;
  • didelis židinio miokardo infarktas.

Kitais atvejais antikoaguliantai skirti trombozės profilaktikai:

  • apatinių galūnių tromboflebitas;
  • venų varikozė;
  • po gimdymo tromboembolija;
  • ilgas buvimas lovoje po operacijos;
  • kraujo netekimas (virš 500 ml);
  • kacheksija
  • reoklusijos prevencija po angioplastijos.

Jei Jums buvo paskirta Vazobral, reikia ištirti naudojimo instrukcijas. Viskas, ką reikia žinoti apie narkotikus - kontraindikacijos, apžvalgos, analogai.

Kontraindikacijos narkotikų grupės naudojimui

Jis turi praeiti visą kraujo kiekį, šlapimo analizę, Nechiporenko šlapimo analizę, išmatų kraujo tyrimą, biocheminę kraujo analizę, taip pat inkstų koagulogramą ir ultragarsu.

Antikoaguliantai draudžiami šioms ligoms:

  • intracerebrinė aneurizma;
  • skrandžio opa;
  • K vitamino hipovitaminozė;
  • portalo hipertenzija;
  • trombocitopenija;
  • leukemija;
  • piktybiniai navikai;
  • inkstų ar kepenų nepakankamumas;
  • aukštas kraujo spaudimas (virš 180/100);
  • alkoholizmas;
  • Krono liga.

Tiesioginio veikimo antikoaguliantai

Pagrindinis tiesioginių antikoaguliantų atstovas yra heparinas. Heparinas turi skirtingų dydžių sulfatinių glikozaminoglikanų grandines.

Heparino biologinis prieinamumas yra pakankamai mažas, kad būtų galima tinkamai dozuoti vaistą. Tai visų pirma priklauso nuo to, kad heparinas sąveikauja su daugeliu kitų organizmo medžiagų (makrofagų, plazmos baltymų, endotelio).

Todėl gydymas heparinu netrukdo kraujo krešuliui. Taip pat reikia nepamiršti, kad kraujo krešulys ant aterosklerozinės plokštelės nėra jautrus heparinui.

Taip pat yra mažos molekulinės masės heparinų: natrio enoksaparino, natrio deltaparino, nadroparino kalcio.

Tačiau dėl didelio biologinio prieinamumo (99%) jie turi didelį antitrombozinį poveikį, todėl tokios medžiagos turi mažesnę hemorojaus komplikacijų tikimybę. Taip yra todėl, kad mažos molekulinės masės heparino molekulės sąveikauja su von Willebrand faktoriu.

Mokslininkai bandė atkurti sintetinį hirudiną - cheminę medžiagą, kuri yra leecho seilėje ir turi tiesioginį antikoaguliantinį poveikį, kuris trunka apie dvi valandas.

Tačiau bandymai buvo nesėkmingi. Tačiau buvo sukurtas lepirudinas, rekombinantinis hirudino darinys.

Danaparoid yra glikozaminoglikanų mišinys, kuris taip pat turi antikoaguliantinį poveikį. Medžiaga sintetinama iš kiaulių žarnyno gleivinės.

Preparatai, žymintys geriamuosius antikoaguliantus ir tiesioginio veikimo tepalus:

Netiesioginiai antikoaguliantai

Netiesioginiai antikoaguliantai skirstomi į tris pagrindinius tipus:

  • monokumarinai;
  • laukiniai augalai;
  • indandions.

Tokio tipo netiesioginiai antikoaguliantai ilgą laiką naudojami kraujo krešėjimui mažinti.

Vienas iš šių vaistų pogrupių veikia dėl K-priklausomų faktorių sumažėjimo kepenyse (vitamino K antagonistai). Tai apima tokius veiksnius kaip: protrombinas II, VII, X ir IX. Sumažinus šių veiksnių lygį, sumažėja trombino kiekis.

Kitas netiesioginių antikoaguliantų pogrupis turi savybę sumažinti antikoaguliantų sistemos baltymų (baltymų S ir C) susidarymą. Šio metodo ypatumas yra tas, kad poveikis baltymams atsiranda greičiau nei K-priklausomiems faktoriams.

Todėl šie vaistai yra naudojami, jei reikia, skubus antikoaguliacinis poveikis.

Pagrindiniai netiesioginės veiklos antikoaguliantų atstovai:

  • Sincumar;
  • Neodikumarinas;
  • Fenindionas;
  • Varfarinas;
  • Fepromaronas;
  • Pelentanas;
  • Acenukumarolis;
  • Trombostopas;
  • Etilo biskumatas.

Antiplateletas

Tai medžiagos, galinčios sumažinti trombocitų agregaciją, susijusią su trombo susidarymu. Dažnai naudojamas kartu su kitais vaistais, stiprinant ir papildant jų poveikį. Geras antitrombocitų agento atstovas yra acetilsalicilo rūgštis (aspirinas).

Šiai grupei taip pat priklauso artritiniai ir vazodilatatoriai, antispazminiai vaistai ir kraujo pakaitalas reopiglucinas.

Pagrindiniai vaistai:

  1. Aspirinas. Veda prie arachidono rūgšties apykaitos sutrikimo.
  2. Tiklopidinas. Vaistas gali skilti FIF2 (fosfatidilinozitol-4, 5-difosfatas) ir pakeisti trombocitų agregaciją.
  3. Klopidogrelis (tienopiridinas). Struktūra yra panaši į tiklopidiną, tačiau pats vaistas yra mažiau toksiškas.
  4. Tirofibanas. Mažo molekulinio svorio inhibitorius, glikoproteinas IIb / IIIa. Ji trunka trumpai.
  5. Dipiridamolis. Vasodilatatorius
  6. Abtsiksimab. Susideda iš monokloninių antikūnų Fab fragmentų į glikoproteiną IIb / IIIa. Jis turi savybę prisijungti prie avβ3-integrino.
  7. Eptifibatit. Ciklinis peptidas sutrikdo trombocitų agregaciją.

Programos funkcijos

Medicinos praktikoje antitrombocitiniai preparatai naudojami kartu su kitais antikoaguliantais, pvz., Su heparinu.

Norint pasiekti norimą efektą, vaisto dozė ir pats vaistas yra parenkami taip, kad jis išnyktų arba, priešingai, padidina kito antikoagulianto vaisto poveikį.

Antitrombocitinių preparatų veikimas prasideda vėliau nei paprastų antikoaguliantų, ypač tiesioginio veikimo. Panaikinus tokius vaistus, jie ne ilgą laiką pašalinami iš kūno ir tęsia savo veiklą.

Išvados

Nuo XX a. Vidurio praktiškoje medicinoje pradėta naudoti naujos medžiagos, kurios gali sumažinti kraujo gebėjimą susidaryti trombą.

Viskas prasidėjo, kai vienoje gyvenvietėje karvės miršta nuo nežinomos ligos, kai bet koks gyvulių sužeidimas lėmė jo mirtį dėl nesustabdyto kraujavimo.

Mokslininkai vėliau sužinojo, kad vartojo medžiagą - dikumarolį. Nuo tada prasidėjo antikoaguliantų eros. Per kurį buvo išgelbėti milijonai žmonių.

Šiuo metu kuriama daugiau universalių įrankių, turinčių minimalų šalutinį poveikį ir maksimalų našumą.