Veikimas su „Dupuytren“ kontraktūromis

Efektyvus gydymo metodas yra Dupuytren kontraktūros operacija. Ši patologija pasižymi pokyčiu palmių aponeurozėje pluoštinėje formavime, kuris riboja rankų sąnarių darbą. Dažniausiai liga diagnozuojama apleistose formose, kai chirurginė intervencija yra vienintelis būdas atkurti motorinę veiklą.

Kokios ligos?

Žmonėms, sergantiems cukriniu diabetu, epilepsija ar genetiniu polinkiu, kyla rizika susirgti šia liga. Atliekant patologinius procesus ar elementus fascijoje, susidaro pluoštiniai mazgai, provokuojantys aponeurozės deformaciją. Kaip rezultatas, pirštai yra lenkimo padėtyje kitokiu kampu su delnu, ir plėtinys tampa neišsamus arba neįmanomas. Paleidus Dupuytren kontraktūrą, rankos sąnariai tampa nejudami, o tai daro įtaką žmogaus veiklai. Yra tokių patologinių reiškinių, kurie sukelia ligos vystymąsi:

• galūnių sužalojimai rankoje;
• stiprus fizinis krūvis;
• endokrininės ligos;
• lėtinė kepenų liga;
• blogi įpročiai.

Ligos simptomai yra silpni pradiniuose vystymosi etapuose. Išreikštas neskausmingų formų pavidalu delno paviršiuje. Funkciniai pokyčiai ir skausmas išsivysto po kelių metų.

Chirurginio gydymo indikacijos

Gydyti Dupuytren kontraktūrą be chirurginės intervencijos galima tik pradiniame etape. Yra tokių patologijos laipsnių:

Ketvirtojo laipsnio ligos atveju tik operacija padės.

• Pirmieji pirštai be jokių kliūčių.
• Antrasis yra ekstensoriaus veiklos pažeidimas ne daugiau kaip 30 laipsnių.
• Trečias - pratęsimo 30-90 laipsnių stoka.
• Ketvirtasis slopinamojo aktyvumo trūkumas yra daugiau nei 90 laipsnių.

Jei pacientas turi pirštų išplėtimo apribojimus, vienintelė galimybė atnaujinti visą motorinę veiklą yra tik operacija. Operacijos tipas priklauso nuo žalos laipsnio ir funkcinių pokyčių junginių sveikatai. Tik chirurgas gali nustatyti ir atlikti bet kokią procedūrą.

Kaip parengti?

Dupuytren kontraktūros chirurginis gydymas apsunkino chirurginę intervenciją. Prieš pradedant procedūrą, būtina ištirti visą kūną, kad gydytojas turėtų išsamų paciento sveikatos būklės vaizdą. Norėdami tai padaryti, nurodykite tokius testus:

• išsamus kraujo tyrimas;
• klinikinis kraujo ir šlapimo tyrimas;
• gliukozės perteklių;
• sifilio, ŽIV, hepatito B ir C tyrimų.

Grįžti į turinį

Operacijų veislės ir jų įgyvendinimas

Chirurginė intervencija Dupuytren kontraktūrai atliekama dviem būdais:

Aponeurotomija reiškia paliatyvų intervencijos tipą.

• Paliatyvinė chirurgija - apima palmių aponeurozės išskyrimą su papildomu pirštu iki visiško ar neišbaigto išplėtimo būsenos. Tai apima aponeurotomijos procedūrą.
• Radikali intervencija grindžiama visiškai palmių aponeurozės skaidulų formavimu. Apoevrektomiya taikė šią metodiką.

Grįžti į turinį

Aponeurotomija

Perkutaninė procedūra

Tokio pobūdžio intervenciją galima atlikti bet kuriame patologijos vystymo etape. Ypač pažengusių formų atveju, norint atgauti visą mobilumą, gali prireikti 3 sesijų. Operacija atliekama pagal vietinę anesteziją. Chirurgas įtraukia adatą į paciento delną, kirpdamas atvirą patologiškai pakeistą aponeurozę įvairiose vietose. Taigi, laipsniškai atkuriamas piršto ekstensorinis aktyvumas. Procedūros kontraindikacijos: nekontroliuojamos lėtinės ligos. Kartais po tam tikro laiko operacija turi būti kartojama kelis kartus, nes dažnai pasikartoja. Procedūros dažnumas nustatomas individualiai. Šios operacijos privalumas:

• minimalus galūnių pažeidimas;
• trumpas pooperacinis laikotarpis;
• nedidelė komplikacijų rizika.

Grįžti į turinį

Aponeurotomija atviras metodas

Jis naudojamas pažengusioms patologijos formoms. Manoma, kad tai yra veiksmingas poveikio būdas, turintis geras perspektyvas visiškam atsigavimui. Chirurginė intervencija yra didesnė, nes dėl to padidėja komplikacijų rizika procedūros metu. Maži pjūviai yra padaromi ant paciento delno ir fangų, per kuriuos chirurgas atlieka pluoštinių formavidžių išskyrimą.

Aponeurotomija

Operacijos metu aponeurozė pašalinama fragmentiškai arba visiškai, priklausomai nuo patologijos sunkumo. Toks įsikišimas atliekamas 3 ir 4 etapuose. Procedūros metu chirurgas turėtų atidžiai stebėti nervų galų ir kraujagyslių tinklo vietą, kad nebūtų sužeisti. Fragmentinis pašalinimas apima tik modifikuotų aponeurozės fragmentų nuėmimą. Visiškai išimant, pašalinamos visos aponeurozės zonos.

Pasekmės ir reabilitacija po operacijos Dupuytren kontraktūrai

Technikos pažeidimų atveju gydytojas gali pažeisti kraujagysles ar nervus, kurie gali sukelti nenumatytų pasekmių. Neurologinių paūmėjimų galimybė visada būna, pavyzdžiui, aponeurotomija su adata - 1%, atvira intervencija - 5%.

Reabilitacija po operacijos priklauso nuo intervencijos pobūdžio. Po adatos aponeurotomijos pirštu galite perkelti po 3 valandų. Būtina periodiškai atlikti medicininį patikrinimą. Jei buvo taikomas atviras intervencijos metodas, po procedūros įdiegta gipso padanga, kuri pirštus tvirtina sulenkta forma. Tokio spynos dėvėjimo trukmė nustatoma individualiai. Pašalinus siūles ir padangas, gydantis gydytojas turėtų paskirti fizinės terapijos ir fizioterapijos kursą. Gimnastika naudojama siekiant išvengti atkryčių. Būtina sulenkti ir atlenkti pirštus 5 minutes.

Dupuytren kontraktūros gydymas

Moisov Adonis Aleksandrovich

Ortopedinis chirurgas, aukščiausios kategorijos gydytojas

Maskva, Balaklavskio alėja, 5, metro stotis "Chertanovskaya"

Maskva, g. Koktebel 2, Bldg. 1, Dmitriy Donskoy bulvaro metro stotis

Maskva, g. Berzarina 17 Bldg. 2, metro stotis "Spalio laukas"

Švietimas:

2009 m. Baigė Jaroslavlio valstybinę medicinos akademiją, turinčią medicininės priežiūros laipsnį.

Nuo 2009 iki 2011 m. Buvo atlikta klinikinė rezidencija traumatologijoje ir ortopedijoje, remiantis klinikine skubios medicinos pagalbos ligonine. N.V. Solovyovas Jaroslavlyje.

Nuo 2011 iki 2012 m. Jis dirbo ortopediniu traumatologu 2-oje skubiosios pagalbos ligoninėje Rostove prie Dono.

Šiuo metu dirba klinikoje Maskvoje.

Stažuotės:

2012 m. - Pėdų (Prancūzija) pėdų chirurgijos mokymo kursas. Priekinės pėdos deformacijų korekcija, minimaliai invazinės operacijos, skirtos plantaciniam fascitui (kalvotakinis spurtas).

2014 m. Vasario 13-14 d Maskvos - II traumatologų ir ortopedų kongresas. „Kapitalo traumatologija ir ortopedija. Dabartinis ir ateitis.

2014 m. Lapkričio mėn - Išplėstinis mokymas "Artroskopijos naudojimas traumatologijoje ir ortopedijoje"

2015 m. Gegužės 14-15 d Maskva - mokslinė-praktinė konferencija su tarptautiniu dalyvavimu. "Šiuolaikinė traumatologija, ortopedija ir chirurgijos gydytojai".

2015 m. Maskva - metinė tarptautinė konferencija „Artromost“.

Moksliniai ir praktiniai interesai: pėdų chirurgija ir rankų chirurgija.

Konservatyvus gydymas Dupuytren kontraktūra

Konservatyvios terapijos atlikimas gali sulėtinti Dupuytreno ligos progresavimą, padidinti pirštų judėjimo laipsnį. Tačiau daugeliui pacientų „Dupuytren“ kontraktūra yra progresyvi ir anksčiau ar vėliau kyla klausimas dėl operacijos poreikio.

Pradedant „Dupuytren“ kontraktūrą, rekomenduojama:

• periodinis ortopedijos gydytojo stebėjimas;
• fizioterapija;
• fizioterapijos pratimai (pratybų terapija), skirti palmių aponeurozei;
• Naudodamiesi šepečiu, miego metu laikykite pirštus į išplėstinę padėtį.

Kolagenazės injekcija

Kolagenazės injekcija yra gana naujas metodas konservatyviam Dupuytren kontraktūros gydymui, kuris neseniai buvo patvirtintas naudoti Europos šalyse. Šios technikos esmė yra tokia:

Vaistas švirkščiamas į odos aponeurozės mazgus ar kryptis, kurios susidaro ligos progresavimo metu. Vaistas turi fermentų, kurie sunaikina kolageno aponeurozės kolageno pluošto struktūrą.

Po injekcijos draudžiama gaminti aktyvius veiksmus su šepečiu. Po 24 valandų pacientas atvyksta į gydytoją, kad atliktų antrąjį gydymo etapą, ty išplėsti pirštus. Draudžiama pirštus ištiesinti pirmąsias 24 valandas. Šepetys turi būti atsipalaidavęs, kad švirkščiamas vaistas nepaskleistų aplinkinių audinių, tai gali sukelti uždegimą, patinimą, skausmą.

Jei pirmoji injekcija neveiksminga, paskiriama antra, bet ne anksčiau kaip per mėnesį.

Remiantis įvairiais tyrimais, 70% pacientų po kolagenazės injekcijos pavyko ištiesinti pirštus. Pasikartojimo dažnis yra nuo 50% iki 80%, nes aponeurozė nėra pašalinta.

Dažniausias procedūros šalutinis poveikis yra patinimas, kraujavimas, skausmas injekcijos vietoje. Jie praeina gana greitai, per 10-14 dienų.

Dupuytren kontraktūros chirurginis gydymas

Daugeliu atvejų Dupuytren kontraktūros simptomai yra lengvi ir chirurginis gydymas nereikalingas. Tačiau gydymas gali būti reikalingas, jei paveikiama rankos funkcija.

Dupuytren kontraktūros operacija yra efektyvus ir plačiai naudojamas Dupuytren kontraktūros gydymo metodas. Operacijos, kurią ortopedinis gydytojas pasirinks, tipas priklauso nuo kontraktūros laipsnio.

Du dažniausiai naudojami būdai:

Aponeurotomija, kai cikatricinė aponeurozė išpjauta, kad būtų lengviau įtempti ir išplėsti pirštus, perkutaniai ar atvirai.

Aponeurotomija, kai aponeurozė visiškai arba iš dalies pašalinama;

Veikimas su „Dupuytren“ kontraktūra

Operacijos tikslas Dupuytren'o kontraktūros atveju yra pašalinti ar išsklaidyti randų modifikuotą palmių aponeurozę, kuri leidžia ištiesinti pirštus. Pašalinus arba pjaustant modifikuotas aponeurozės sritis, pirštų lenkimo kontraktūra bus pašalinta.

Sprendimas atlikti vieną ar kitą metodą turėtų būti atliekamas kartu su ortopediniu chirurgu. Kiek įmanoma, turėtumėte žinoti apie operaciją, pasekmes, komplikacijas. Jei sergate lėtine liga ar turite klausimų, apie tai turėtumėte pasikalbėti su savo chirurgu.

Jei nuspręsite dėl operacijos, turite atlikti kraujo tyrimus: klinikinį kraujo tyrimą, šlapimo tyrimą, biocheminį kraujo tyrimą, cukraus kiekį kraujyje, koagulogramą, ŽIV testą, hepatitą B, C.

Dupuytren kontraktūros chirurginis gydymas dažniausiai atliekamas ambulatoriniu būdu pagal laidumo anesteziją, t.y. tik teptukas yra anestezuotas - pacientas grįžta namo kelias valandas po operacijos.

Aponeurotomija

Pirmasis iš aprašytų šios ligos gydymo būdų.

Adatos aponeurotomija (perkutaninė fasciotomija)

Adatos aponeurotomija iš esmės yra įmanoma bet kuriame kontraktūros etape, tačiau sunkiais atvejais reikia laipsniško požiūrio, t.y. laipsniškas piršto išplėtimas. Sunkios kontraktūros atveju tai gali užtrukti iki 3 manipuliacijų. Pagal laidumo anesteziją chirurgas įdeda adatą po oda. Ir palaipsniui mažina aponozės cikatriškus verpalus skirtinguose delno ir pirštų lygiuose. Tai leidžia jums ištiesinti pirštą (-us) į įprastą būseną. Šis metodas parodytas pacientams, kurie kategoriškai atmeta klasikinę operaciją dėl asmeninių priežasčių (pooperacinių randų, operacijos baimės, nesugebėjimo nutraukti darbą) arba pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, kurios yra draudžiamos atvirai operacijai. Pavyzdžiui, dekompensuotas diabetas, hipertenzija (kai sistolinis slėgis didesnis nei 200mm.rt.st)

Adatos aponeurotomijos privalumai:

• Mažas operacijos invaziškumas;
• Greitas reabilitacijos laikotarpis ir galimybė iš karto po operacijos sukurti pirštus;
• Maža rizika (apie 1%) komplikacijų.

Trūkumas yra didelis pasikartojimo greitis, nes aponeurozės audiniai nepašalinami ir gali toliau išgydyti po oda, o tai lemia lankstumo kontraktūrą, tačiau dažnai mažesniu mastu.

Atidarykite aponeurotomiją

Atvira aponeurotomija kartais naudojama sunkesniems Dupuytren kontraktūros atvejams gydyti. Metodas yra veiksmingesnis ilgą laiką nei adatos aponeurotomija, bet platesnis, todėl yra papildomas pavojus (žr. Toliau).

Kaip ir adatos aponeurotomija, atvira operacija atliekama ambulatoriškai pagal vietinę ar laidžią anesteziją.

Technikos privalumai: mažas operacijos invaziškumas, trumpas veikimo laikas.

Technikos minusas yra tas, kad paveikta aponeurozė nepašalinama ir gali toliau tęsti patologinį randą, dėl kurio 90% atvejų ligos atkrytis.

Aponeurotomija (aponeuroctomy)

Antroji grupė ir populiariausias metodas yra aponeurozės išskyrimas (iš dalies, iš viso).

Dalinė aponeurotomija

Dažniausiai Dupuytren'o kontraktūroje naudojamas operacijos tipas yra tik tada, kai pašalinamos tik palmių aponeurozės modifikuotos zonos.

Iš viso palmių aponeurozės pašalinimas

Šiuo būdu modifikuotos ir nepakitusios aponeurozės dalys yra visiškai pašalintos. Šio tipo operacijos trūkumas yra tas, kad, jei paveiktos nepakeistos zonos, nėra jokių garantijų, kad jos bus visiškai pašalintos. Tai savo ruožtu gali sukelti naują ligos raidą. Taip pat padidina veikimo laiką ir laiką.

Komplikacijos

Adatos aponeurotomijai komplikacijų dažnis yra mažas, neviršijant 1%.

Atvirai aponeurotomijai komplikacijų greitis yra didesnis, apie 5%.

Kas gali suklysti?

Komplikacijos gali atsirasti operacijos metu. Dupuytren'o kontraktūros operacijos metu kai kurios dažniausios komplikacijos yra:

Pooperacinės žaizdos uždegimas.

Hipertrofiniai ar sustingę randai;

Nervų ar kraujagyslių pažeidimas.

Reabilitacija po gydymo Dupuytren kontraktūra

Po adatos aponeurotomijos pirštų atsiradimas prasideda praėjus 2 valandoms po manipuliacijos. Nuorodos po šio metodo nereikalingos. Tik periodiškai stebėkite savo gydytoją (ortopedinį chirurgą).

Po atviros operacijos (aponeurotomija, dalinė aponeurotomija), 2 savaites reikalingi tvarsčiai ir gydytojo stebėjimas, kol pooperacinės žaizdos bus išgydytos ir siūlės pašalinamos. Trečią dieną po operacijos naudojama funkcinė padanga (ekstensorius), kad pirštai būtų pritvirtinti teisingoje padėtyje. Dėl nedidelio kontraktūros padangos gali būti dėvimos trumpą laiką. Jei pageidaujate, galite daryti be padangos, tačiau šiuo atveju pacientas turi periodiškai sulenkti pirštą, kol pasirodys skausmas. Nepakanka tik veikti, tai tik pusė istorijos. Pooperacinė reabilitacija gydant Dupuytren kontraktūrą yra vienas svarbiausių etapų.

Be padangos dėvėjimo, reabilitaciją dažnai lydi fizioterapija (magnetinės rezonansinės terapijos taikymas prieš pašalinant siūlus, fonoforezė, elektroforezė su hidrokortizonu pašalinama po siūlių) ir fizinė terapija.

Negalima savarankiškai gydyti!

Tik gydytojas gali nustatyti diagnozę ir nustatyti tinkamą gydymą. Jei turite klausimų, galite skambinti arba užduoti klausimą el. Paštu.

Dupuytren kontraktūros chirurginio gydymo kaina yra nuo 32 000 rublių.

Adatos aponeurotomijos kaina yra 24 000 (1 pirštas).

Dupuytren kontraktūros gydymas: chirurgija ir konservatyvus - kas yra veiksminga ir kada?

Dupuytreno kontraktūra laikoma gana bendra patologija: pagal kai kuriuos šaltinius iki 20% europiečių kenčia nuo jos. Nepateikdama grėsmės gyvybei, liga žymiai apsunkina profesinių užduočių atlikimą, savęs priežiūrą ir netgi sukelia neįgalumą, todėl chirurgai ir ortopedai reikalauja radikalių priemonių.

Dupuytreno kontraktūros atveju operacija daugumos specialistų nuomone yra optimalus gydymo metodas, tačiau vis dar nėra vienos chirurginės taktikos, o indikacijų vertinimo metodai gali būti visiškai priešingi skirtingose ​​klinikose.

„Dupuytren“ kontraktūra yra pernelyg daugybė pluoštinių audinių, turinčių rankų sausgyslių deformaciją. Palaipsniui pasunkėjusi liga sukelia reikšmingą pirštų judėjimo apribojimą iki pilnos imobilizacijos. Beveik pusė atvejų paveikė žiedo piršto sausgyslę.

Ligoniams, kurie iki 10 kartų daugiau vyrų nei moterys, liga dažnai prasideda nuo jaunų ir aktyviausių amžiaus, todėl neįmanoma nepastebėti negalios. Konservatyvus gydymas, kuris galimas tik pradinėje ligos stadijoje, ir chirurgija, kaip pats radikaliausias ir efektyviausias būdas, padeda išvengti negalios.

Nei tikslios priežasties, nei rankos delninių pokyčių mechanizmas nebuvo kruopščiai išaiškintas, todėl nebuvo sukurta patogenetinė konservatyvi terapija, o naudojami metodai yra skirti skausmui malšinti, judėjimo tūrio didinimui, fibrozės progresavimui.

Chirurgų pastangomis siekiama rasti ne tik efektyviausią būdą, kaip pašalinti patologiją, bet ir odos pjūvio tipą, kuris lemia matomumą chirurginėje srityje, kosmetinį poveikį ir randų po operacijos laipsnį. Šiandien naudojamos daugiau kaip penkiasdešimt skirtingų sekcijų, išilginės ir skersinės.

Fibrozinio aponeurozės pašalinimo apimtis taip pat gali būti skirtinga - nuo dalinio iki viso audinių iškirpimo. Techniniu požiūriu neįmanoma visiškai pašalinti aponeurozės, intervencija yra trauminga ir negarantuoja atkryčio nebuvimo, todėl dalinė aponeurotomija yra laikoma tinkamiausia, neatsižvelgiant į ligos dydį, sunkumą ir ligos stadiją.

Konservatyvi Dupuytren kontraktūros terapija

Ne chirurginis rankų sausgyslių fibrozės gydymas buvo susijęs su traumatologais ir ortopediniais gydytojais. Konservatyvūs metodai taikomi tik ankstyvajame patologijos etape, juo siekiama sulėtinti randus ir įtraukti:

• Fizinė terapija;
• Fizioterapija;
• Tvirtinimo pirštai nuimami Longuet;
• Narkotikų blokada;
• Kolagenazės injekcijos.

Specialios terapinės pratybos padeda palmių aponeurozei išplėsti ir sumažinti pirštų kontraktūros lenkimo laipsnį. Gimnastika rankai gali būti aktyvi ir pasyvi. Palmių ištempimui pacientai naudoja skilius, kurie dėvimi naktį, ir pritvirtina pirštus į neužbaigtą būseną.

Fizioterapija apima termines procedūras, kurios pagerina vietinę kraujotaką ir trofizmą. Rodomi parafino, ozokerito ir gydomųjų dumblių, turinčių atšilimo efektą, taikymas. Dalinė rezorbcija randų audiniuose ir sulėtėjusi fibrozė yra skatinama elektroforezės būdu naudojant lidazą, hialuronidazę, jodą. Taikykite diadinamines sroves ir UHF.

Jei kontraktūrą lydi nuolatinis, prastai atsipalaidavęs skausmas, parodomos medicininės blokacijos su kortikosteroidų hormonais (triamcinolonu, diprospanu), kurios kartu su vietiniu anestetiku skiriamos į skausmingą fibrozės fokusą.

Tokios blokados poveikis trunka pusantrų iki dviejų mėnesių, o po to skausmas vėl gali atsinaujinti. Naudokite atsargiai hormonus dėl šalutinio poveikio pavojaus ir prisiminkite, kad tik konservatyvus poveikis neišgydo kontraktūros, bet suteikia laikiną palengvėjimą.

Namuose pacientas gali atlikti daugybę procedūrų - parafinas, karštos vonios šepetėliams, aktyviai perkeliant pirštus į vandenį, masažuodami pakeistas sritis palmių paviršiuje.

Viena iš naujų konservatyvaus rankų kontraktūros pokyčių tendencijų laikoma kolagenazės injekcijomis. Šis metodas yra paplitęs daugelyje Europos šalių ir pradedamas praktikuoti posovietinėje erdvėje.

Kolagenazė, fermentas, galintis suskaidyti kolageno pluoštą ir lėtinti randus, naudojama sulėtinti fibrozę. Vaistas švirkščiamas į poodinius pluoštinius mazgus arba sutirštintą aponeurotinį laidą. Dienos metu pacientui draudžiama aktyviai perkelti ranką ir pirštus.

Antrą dieną po pirmosios kolagenazės injekcijos pacientas vėl kreipiasi į gydytoją, kuris švelniai atlenkia pirštus. Pirmosios 24 valandos yra griežtai draudžiamos bet kokiam nepriklausomam judėjimui, nes jos gali paskatinti narkotikų plitimą į aplinkinius audinius, kurie yra kupini edemos, uždegimo ir stipraus skausmo.

Paprastai poveikis pastebimas po vienos procedūros - sumažėja skausmas ir kontraktūros laipsnis, didėja aktyvių pirštų judesių tūris. Retiau pacientui reikia pakartotinai vartoti kolagenazę, kuri įmanoma ne anksčiau kaip praėjus mėnesiui po pirmosios procedūros.

Fermento preparato įvedimas yra veiksmingas daugumai pacientų, tačiau šis metodas negali būti laikomas visiškai nekenksmingu. Jis gali sukelti tokį šalutinį poveikį, kaip patinimas, jautrumas, hematomos susidarymas injekcijos vietoje. Šie reiškiniai paprastai išnyksta per dvi savaites.

Nesvarbu, kaip veiksmingai gali pasirodyti konservatyvus Dupuytreno kontrakto gydymo metodas, jis vis dar neatleidžia patologijos, nes substratas randų modifikuotos aponeurozės pavidalu lieka ant rankų, ir kiekvienas antras pacientas grįžta į gydytoją pasikartojant.

Progresuojant kontraktūrai, pirštų mobilumo ribojimui ir nesugebėjimui atlikti savo profesinių ar kasdieninių užduočių, vienintelis galimas gydymo metodas yra chirurgija, kurią turėtų atlikti tik specialistas, kuris specializuojasi rankų chirurgijoje ir turi patologijos patirties. Intervencijai reikia aukščiausio lygio žinių apie anatomiją, ypatingą tikslumą, kruopštų racionalaus odos supjaustymo pasirinkimą ir audinių išskyrimo kiekį.

Dupuytren kontraktūros chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas Dupuytren kontraktūra gali būti paliatyvi operacija, kurioje skaidomos skaidulinės adhezijos, pirštai grąžinami į ekstensorių arba funkciniu požiūriu naudinga padėtis, tačiau pati aponeurozė nepašalinama arba radikali intervencija.

Sunkiais atvejais radikalus gydymas nurodomas su visomis pakeistomis palmių aponeurozės dalimis. Radikalūs ir paliatyvūs metodai gali būti derinami pažangiosios ligos stadijose, kai cikatrijų procesas yra paplitęs delnu ir pirštu.

Yra keli chirurginės intervencijos tipai palmių kontraktūrai. Dažniausiai yra:

1. Aponeurotomija (adata ir atvira);
2. Aponeurotomija;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Korekcinis artrodezas;
5. Pirštų amputacija;
6. Tvirtinimas Ilizarovo aparatu.

Chirurginis gydymas Dupuytren kontraktūra dažniausiai atliekamas ambulatoriniu pagrindu pagal vietinę anesteziją. Prieš operaciją pacientui atliekami standartiniai tyrimai (kraujo ir šlapimo tyrimai, koagulograma, fluorografija, konsultacijos su terapeutu, ŽIV, hepatito, sifilio tyrimai) ir gydymo dieną pateikiami chirurgui rezultatai.

Siekiant užkirsti kelią komplikacijoms ir pagerinti matomumą, valdomas šepetys išpurškiamas jį apvyniojant elastingu tvarsčiu, ant tonometro pritvirtinant žiedinę ar rankogalių. Šepečio oda yra apdorojama antiseptiku. Chirurgas naudoja didinamąją optiką.

Aponeurotomija nėra radikali chirurgija, paprastai pasireiškianti pagyvenusiems pacientams, tačiau ji taip pat gali būti padaryta jauniems žmonėms. Aponeurotomija yra labai veiksminga, atsižvelgiant į tai, kad ji yra griežta:

• Vienintelė pluoštinė įtampa delnuose;
• Oda virš fibrozės zonos yra sveika arba minimaliai pakeista.

Nėra prasmės aponeurotomiją atlikti tais atvejais, kai randas liečia pirštą ir susidaro nuolatinis lankstumas.

Aponeurotomijoje chirurgas ambulatoriškai atlieka kelis skersinius jungiamojo audinio ruožo pjūvius pagal vietinę anesteziją. Po operacijos užtepamas tinkas, pritvirtinantis pirštą į išplėtimo būseną. Papildomas odos plastikas kartu su rando išpjaustymu ant rankų padeda ilgą laiką pratęsti šepečio veikimą.

Adatos aponeurotomija yra minimaliai invazinis patologijos gydymo metodas, kuriame chirurgas po keleto odos įpjovimų išpjauna jungiamojo audinio tinklus. Operacija beveik nekelia komplikacijų, atsigavimas yra labai greitas, tačiau atkryčio tikimybė yra gana didelė.

Aponevrektomiya - radikalus gydymo metodas, o pati operacija yra techniškai gana sudėtinga, reikalauja iš chirurgo patirties ir žinių apie galimas komplikacijas jo įgyvendinimo metu. Siekiant išvengti neigiamų pasekmių, specialistas turi pasirinkti tinkamą prieigą, pašalinti tikimybę, kad bus sugadinti rankų ir laivų nervų kamienai, ir plastifikuoti odos defektus.

Operacijos sudėtingumas susijęs su tuo, kad pooperaciniu laikotarpiu odos susitraukimas per randą, todėl prieiga turi užtikrinti jos pailgėjimą. Be to, nekrozė nėra neįprasta, kai intervencijos metu odos skiepai yra netinkami. Optimali prieiga yra linijinė išilgai pluoštinės krypties, po to seka Z formos plastikas.

Veikimo metodika apima keletą nuoseklių etapų:

1. Odos pjūvio linijos žymėjimas;
2. Randų audinio, ploto arba aponeurozės išskyrimas ir išskyrimas;
3. Išsamus hemostasis, pirštų prailginimas;
4. Perdangos drenažas;
5. Diržų ar rankogalių pašalinimas, kraujagyslių koaguliacija, odos žaizdų siuvimas;
6. Slėgio tvarsčio ir imobilizavimo taikymas liejinyje.

Radikali aponeurotomija apima visą pluoštinio audinio ir gretimų aponeurozės zonų išskyrimą, taip pat odos fragmentus, susijusius su randų procesu. Operacija prasideda nuo aponeurozės viršaus, kuri yra švelniai atskirta pirštų kryptimi, o ant delno pašalinami jungiamojo audinio sukibimai.

Sunkiausias operacijos etapas yra randų, plintančių į pirštus, išstumti ir apsupti skaitmeniniai indai ir nervai, ištraukimas. Šiuo metu gali atsirasti nervų pažeidimas, kuris yra viena iš dažniausių komplikacijų ir beveik visada yra nepakankamos chirurginės patirties pasekmė.

Siekiant išvengti nervų sužalojimo, jie turėtų būti atpažįstami ir izoliuoti už randų zonos ir prieš pašalinant randų akordus, kuriems galima papildomai naudoti mikrochirurginius instrumentus ir didinamąją optiką. Jei nervų pažeidimų nepavyko išvengti, jie būtinai yra susiuvami pagal visas chirurginės technikos taisykles dėl nervų skaidulų.

Žalos kraujo indams, kurie maitina pirštus, yra ne mažiau problema rankų operacijose. Tai ypač aktualu skleidžiant fibrozę iš abiejų piršto pusių. Tokiais techniškai sudėtingais atvejais chirurgas visada naudoja operacinę mikroskopą, kuris leidžia išsaugoti bent vieną iš pirštų arterijų.

Jei arterijos buvo pažeistos, pooperaciniu laikotarpiu būtina atlikti konservatyvų gydymą, siekiant pagerinti kraujo tekėjimą ir mikrocirkuliaciją. Su neefektyvumu atliekami plastikiniai indai.

Svarbus radikalios operacijos aspektas yra odos defektų plastiškumas rankų palmių pusėje. Šiuo tikslu gali būti naudojami abiejų dilbių sklendės ir odos fragmentai, paimti iš dilbio. Siekiant užkirsti kelią nekrozinėms komplikacijoms, odos skiepai neturėtų būti traukiami.

Žaizdų uždarymo metodas po aponeuroctomy yra dvigubas: naudojant aklųjų siūlių arba „atviro delno“ metodą. Pirmasis būdas gali sukelti pernelyg didelę audinių įtampą, hematomos formavimąsi ir nekrozę. „Atviras palmių“ metodas neturi šių trūkumų, nes pjūvio palmių distalinis griovelis nėra visiškai uždarytas.

Dermoaponevrektomiya - operacijos rūšis, kurioje oda pašalinama, patiriama per odos pokyčius, jungiamojo audinio pertvaros ir raiščiai, po to odos defektas pakeičiamas transplantatu. Jei kraujo apytaka veikimo zonoje yra gera, tada gijimas suteiks gerą estetinį rezultatą, tačiau judesių su pirštu apimtis sumažės. Toks metodas yra galimas pasikartojant ligai, tačiau negarantuoja naujų recidyvų nebuvimo.

Korekcinis artrodezis nurodomas pažangiais Dupuytren kontraktūros atvejais ir yra laikomas paliatyviu metodu, kuris padeda pagerinti paveiktą pirštą ant rankos. Dažniausiai metacarpalinio sujungimo su pirštų fanksu artrodezė, o kaulų sąnarių galai pašalinami taip, kad likusios jų dalys būtų suderintos pirštui palankiausia padėtimi. Arthrodesis gali būti derinamas su aponeurotomija ir aponeurotomija.

Radikaliausias, bet ir labiausiai trauminis kontraktūros gydymo metodas gali būti laikomas piršto amputacija, kuri atliekama, kai patologija nepaisoma, recidyvai. Paprastai vyresnio amžiaus pacientai primygtinai reikalauja tokios operacijos, kuri nėra pasirengusi ilgalaikiam ir geranoriškam gydymui, arba nemato jokios prasmės dėl savo darbo užbaigimo.

Ilizarov aparato naudojimas atliekamas pasirengimo chirurginiam gydymui stadijoje, siekiant ištiesinti stipriai lenktą pirštą. Lėtas piršto pagrobimas gali duoti gerų rezultatų ir netgi sušvelninti jungiamojo audinio kryptis, tačiau retais atvejais galima palmių odos nekrozė.

Vaizdo įrašas: Dupuytren kontraktūros gydymas - sklypas NTV kanale

Pooperacinis laikotarpis ir atsigavimas

Reabilitacija po operacijos ant palmių aponeurozės yra ilga, trunka pusę iki dviejų mėnesių. Grįžus namo, gipso laisvų rankų sąnariai turėtų būti aktyvūs, tačiau jų nereikia perkrauti. Pacientui gali prireikti šeimos narių pagalbos, o namų darbai geriau laikinai atidėti.

Pirmąją dieną po intervencijos drenažas pašalinamas, chirurgas atidžiai stebi minkštųjų audinių būklę ir pirštų padėtį. Iki pirmosios savaitės pabaigos, pašalinama, kaita pakeičiama, prasideda fizioterapija ir terapiniai pratimai. Po 10-14 dienų dygsniai pašalinami ir tvarsnis pašalinamas.

Tinkamas atsigavimas po randų audinio išskyrimo yra galimas tik reguliariai, kasdien keletą kartų. Jie pradeda šaltu vandeniu, kad sumažintų patinimą ir skausmą. Po kelių dienų po siūlų pašalinimo riebalų tepalas (su medetkų, erškėtuogių ir pan.) Gali būti įtrinamas į pooperacinį randų plotą, kad būtų sušvelnintas audinys ir sumažintas skausmas.

Pertraukose tarp pratimų ir naktį gydytojas gali rekomenduoti naudoti nuimamas sąvaržas, kad pirštai būtų nelaisvėje, arba dėvėti ištraukiamą padangą. Jie naudojami ilgą laiką, iki kelių mėnesių ir visiškai atšaukiami tik tada, kai randų dalies nėra.

Nedarbingumo laikotarpis yra pusantro mėnesio, per kurį būtina griežtai laikytis visų gydytojo rekomendacijų, savarankiškai atlikti pratimus ir griežtai laikytis mažiausių pokyčių.

Gydymas po operacijos yra būtinas ne tik siekiant išvengti ankstyvų komplikacijų, bet ir mažinti Dupuyutrna kontraktūros pasikartojimo tikimybę po metų. Kaip rodo praktika, beveik pusė pacientų susiduria su pakartotinais randais toje pačioje vietoje ar kitose sausgyslių vietose po ilgesnio laiko, tačiau kuo aktyvesnė gimnastika ir fizioterapija, tuo didesnė tikimybė, kad rezultatas bus palankus.

Apskritai, pacientų teigimu, operacija Dupuytreno kontraktūros atveju yra gerai toleruojama, tačiau pooperacinio atsigavimo negalima vadinti paprasta, nes tam reikia šiek tiek pastangų pacientui ir yra gana ilgas.

Narkotikų gydymas nepašalina ligos, bet tam tikrą laiką atideda operaciją, taigi, jei nėra jokio teigiamo poveikio, randų padažnėjimo, verta lankyti chirurgą, nes dėl laiko praradimo operacija taps traumesnė ir platesnė.

Dupuytren'o kontraktūros gydymo su operacija ypatybės

Su silpnai išreikštomis Dupuytreno kontraktūromis, chirurgija gali būti nereikalinga, tačiau dažnai pacientai atvyksta į priėmimą ankstyvoje ligos stadijoje. Galima valdyti kontraktūrą net ir tada, kai sumažėja piršto funkcija.

Kas yra operacija

Peržiūrėti prieš ir po operacijos

Chirurgija yra radikaliausias ir veiksmingiausias būdas atsikratyti kontraktūros amžinai. Operacijos tipas ir apimtis priklauso nuo ligos laipsnio. Ortopedai nori naudoti du dažniausius metodus:

1. Aponeurotomija. Su juo, cicatricial aponeurosis yra tiesiog išpjaustoma ir įtampa pašalinama, pirštai užsidarę. Jūs galite tai padaryti per odą arba atvirai.
2. Aponeurotomija. Radikalus būdas išspręsti problemą, kurioje randas modifikuotas aponeurozė yra visiškai pašalinta.

Paruošimas

Chirurginės intervencijos tikslas - atkurti įprastą funkciją ir pirštų judėjimo dydį.

Pasirinkimas dėl vieno ar kito metodo geriausiai tinka gydytojui. Taip pat svarbu paklausti gydytojo, jei turite klausimų.

Prieš operaciją gydytojas turi turėti išsamų paciento kūno vaizdą. Tai gali padėti atlikti kraujo, šlapimo, biocheminių kraujo tyrimų (kepenų ir inkstų funkcijos), gliukozės kiekio kraujyje, krešėjimo, sifilio testo (Wasserman) ir ŽIV, B ir C hepatito kiekio tyrimą.

Kiekvieno metodo esmė

Palmių fascijos išskyrimas

Aponeurotomiją galima naudoti įvairiuose variantuose ir modifikacijose. Galima naudoti:

• akikulinė arba perkutaninė fasciotomija;
• atvira fasciotomija;
• aponevrektomiya (dalinis arba visas).

Adata arba perkutaninė aponeurotomija

Atlikite šią operaciją tikrai bet kuriame ligos etape.

Vykstant kontūro etapui, šis metodas gali būti naudojamas, bet tik etapais. Pirštai iš karto neišsipjaustys, bet palaipsniui, todėl gali prireikti bent 3 chirurginės intervencijos.

Šio metodo esmė yra ta, kad pagal vietinę anesteziją gydytojas įdeda adatą po delno oda. Aponozės pokyčiai palaipsniui išskiriami skirtinguose lygiuose tiek delnuose, tiek ant pirštų. Palaipsniui pirštai pradeda atsilaisvinti iki normalios būsenos ir funkcija atkuriama.

Metodas gali būti naudojamas tiems pacientams, kurie nesutinka dėl visiško aponeurozės pašalinimo, turi keletą kontraindikacijų, negali nutraukti darbo ar baiminasi pooperacinio rando. Taip pat kontraindikacija yra sveikatos būklė arba lėtinės ligos dekompensacijos stadijoje. Pavyzdys galėtų būti nekompensuotos formos diabetas, taip pat hipertenzija, kai sistolinis slėgis viršija 200 mm. Hg Str.

Metodas turi savo privalumų:

• mažos traumos;
• greitai reabilitacijos laikotarpiu;
• normalios piršto funkcijos galimybė iškart po operacijos;
• maža pooperacinių komplikacijų rizika (tik 1%).

Taip pat yra trūkumų, kuriuos svarbu apsvarstyti renkantis šią techniką. Taigi, atkryčių dažnis yra didelis, nes randai gali vėl susidaryti. Audiniai nepašalinami ir gali grįžti į pradinę padėtį, dėl to atsiranda lenkimo kontraktūra, nors jis yra mažesnis.

Atidarykite aponeurotomiją

Jis naudojamas sunkesniam „Dupuytren“ kontraktūros variantui ir, palyginti su ankstesniu, yra efektyvesnis ir perspektyvesnis. Operacija yra platesnė dėl to ir jos elgesio rizika yra daug didesnė.

Kartu su adatos aponeurotomija, metodas atliekamas vietinėje anestezijoje poliklinikoje. Ji turi teigiamą pusę: mažas invaziškumas ir greitas įsikišimas.

Taip pat yra neigiama pusė, tai yra, kad nėra aponeurozės pašalinimo, ir ji gali išgydyti. Tai atsitinka 90% atvejų, dėl kurių antrasis apsilankymas pas gydytoją.

Aponeurotomija

Pjovimo linijos operacijos metu

Šiame operacijos variante aponeurozė gali būti visiškai arba iš dalies pašalinta. Šis metodas rodomas tuo atveju, kai piršto lenkimas pasiekia 30 laipsnių ar daugiau. Operacijos metu atsižvelgiama į kraujagyslių ir nervų vietą rankoje, o chirurgas turi dirbti taip, kad nesugadintų jų, neapdorotų visų randų modifikuotų audinių ir tada uždarytų pjūvį su minimaliomis audinių įtampomis.

Iš dalies pašalinus, tik išnyksta tik randų modifikuotos sritys, likusi aponeurozė lieka vietoje.

Visiškai išimant visus audinius pašalinami: tiek modifikuoti, tiek ne. Operacijos stoka yra ta, kad neįmanoma visiškai pašalinti palmių aponeurozės randais. Pastaroji aplinkybė gali vėl paskatinti Dupuytren kontraktūrą, o operacijai praleistas laikas yra daug ilgesnis.

Kiekvieno metodo komplikacijos

Naudojant adatos aponeurotomiją, komplikacijų rizika yra minimali ir yra apie 1%.

Naudojant atvirus Dupuytren kontraktūros gydymo metodus, komplikacijų rizika yra didesnė ir yra apie 5 proc. Beveik niekas nėra apdraustas nuo pooperacinių komplikacijų rizikos. Taigi pooperaciniu laikotarpiu žaizda gali užsikimšti, audiniuose atsiranda hematoma, randai gali būti hipertrofiniai (augti) arba susiaurėję ir, kaip kontrakcijos, sutrikdo pirštų funkciją. Intervencijos metu kyla laivo ar nervo pažeidimo pavojus, šepetys yra labai turtingas.

Reabilitacija

Skirtingi metodai numato savo reabilitacijos laikotarpius, naudojant atvirą versiją jie natūraliai didėja. Pati operacija yra tik ledkalnio viršūnė, o neraštingų reabilitacijos atveju visos jos sėkmės bus minimizuotos. Su adatos aponeurotomija galima sukurti pirštą per 2 valandas po operacijos. Užpildai po operacijos nėra būtini, tačiau tik periodiškai tikrinami ir stebimi gydytojai.

Šiuolaikinės reabilitacijos metodai padeda susidoroti su operacijos padariniais.

Naudojus atvirą operacijos versiją, būtina stebėti ir apsirengti žaizdą su gydytoju bent 14 dienų. Per šį laikotarpį bus suformuotas pooperacinis randas, o siūlai bus pašalinti. Po operacijos gipso padanga padengiama prailginimo padėtyje, todėl pirštai bus pritvirtinti tinkamiausioje padėtyje. Jei kontraktūra yra nereikšminga, padangos dėvėjimas gali trukti trumpą laiką.

Padanga negali būti naudojama, tačiau su šia galimybe pats asmuo turi nuolat ištiesinti ranką, kol pasirodys skausmas.

Be to, kad asmuo vaikšto padangoje, taip pat reikės fizioterapijos. Prieš pašalinant siūles, gali būti naudojama magnetinė lazerinė terapija. Pašalinus siūlus, taikoma fonoforezė, elektroforezė, naudojant novokainą arba hidrokortizoną. Būtina atlikti fizinės terapijos pratimus.

Operacija padidina sėkmingos ligos gydymo galimybes.

Kad liga vėl sugrįžtų, po operacijos svarbu nuolat daryti pirštų pratimus. Kategoriškai neįmanoma leisti pastovios įtampos, tačiau kartu su jais turi būti tam tikras krūvis, po kurio prasideda atsipalaidavimas. 3–7 minutės lankstumas ir pailgėjimas padeda tai pasiekti, ypač po to, kai pirštuose jaučiamas nedidelis standumo jausmas, jų maišymas. Paprastai paprasti pratimai padeda išvengti komplikacijų ir atkryčių.

Dupuytreno kontraktūros gydymo veiklos metodai negali būti ignoruojami, jei pradėsite gydymą, turite tai padaryti logiškai.

Kaip matote, Dupuytren'o kontraktūra nėra tokia baisi liga, kurią, jei pageidaujama, galima veiksmingai spręsti. Išplėstinėje ligos stadijoje operacija gali padėti išspręsti šią problemą radikaliai, tik reabilitacijos laikotarpiu svarbu ne jaustis sau ir daryti gydomuosius pratimus. Būtina jį atlikti prieš atsiradus pirmiesiems skausmingiems pojūčiams operacijos vietoje, po to, kai atidavote ranką. Taip pat svarbu pažymėti, kad pirmuosius Dupuytren kontraktūros požymius nebūtina savarankiškai gydyti, bet reikia kreiptis į gydytoją. Galų gale, tuo mažiau aponeurozė beveik nepasikeis, tuo mažiau bus įsikišimas ir daugiau galimybių teigiamai sėkmei ir visiškam atsigavimui, sugrįžimas į normalų gyvenimą, rankų ir pirštų funkcijos atkūrimas.

„Dupuytren“ sutartis

Bendrieji duomenys

Palmių aponeurozės kepenų degeneracija su pluoštinių virvių (akordų) formavimu ir pirštų sąnarių raida atsiranda 5% vyrų ir 3,5% moterų, daugiausia senatvėje. Pagal esamas idėjas ši liga yra polietiologinė. Jis pagrįstas palmių aponeurozės kraujagyslių blokados principu, kuris visuose fibroziniuose pažeidimuose pasitaiko augant endotelio ląstelėms. Tai lydi deguonies kiekio sumažėjimas audiniuose ir fibroplastinių procesų stimuliavimas.

Palmių aponeurozė yra centrinė delno fasado dalis ir trikampio formos. Ilgo palmių raumenų sausgyslė yra prijungta prie trikampio, esančios proksimaliai, viršūnės, kuri leidžia jai dalyvauti rankos lenkime (27.11.1 pav.).

Aponeurotinio trikampio pagrindas pereina į atskirus krūmus, einančius į kiekvieną pirštą, sujungtus skersinio paviršiaus metakarpinio raiščio pluoštais. Po to aponeurozės pluoštai austi į kaulinio pluošto kanalo priekinę sieną.

Dešinėje delno dalyje nuo gilaus aponeurozės paviršiaus eikite giliai į pluoštines plokšteles, kurios yra pritvirtintos prie gilaus skersinio metakarpinio raiščio ir dalyvauja formuojant kaulinio pluošto kanalo sieną.

Aponeurozė nuo odos atskiriama plonu poodinio riebalinio audinio sluoksniu, kuriame yra perforuotų kraujagyslių aponeurozės šakų tinklas. Šio tinklo buvimas operacijos metu leidžia riešo palmių paviršiui suformuoti odos riebalų sklendes, atsižvelgiant į svarbią aplinkybę, kad tiesiai virš rando akordo riebalų audinio storis yra minimalus (arba nėra), todėl akordo linija yra tam tikra kliūtis kraujagyslių plexui.

Akordo anatomija. Dupuytren'o kontraktūros atveju dažniausiai pasireiškia palmių aponeurozės ulnarinė dalis, kuri pasireiškia tankių poodinių mazgų atsiradimu metakarpinių kaulų (arba šalia šių zonų) IV arba V galvos regione. Palaipsniui audinių sutankinimo procesas tęsiasi periferijoje.

Daugeliu atvejų „Dupuytren“ kontraktūra paveikia penktąjį pirštą, dažniau - ketvirtąjį, o dar retiau - kitus pirštus. Tuo pačiu metu, skirtingu laiku šepečiu, gali atsirasti 2 ir daugiau ligos centrų, kurie nėra tiesiogiai susiję vienas su kitu.

Dviejų pagrindinių pirštų pažeidimų tipų išsiskiria patologinis procesas:
- metakarpopalangealinės sąnarių lenkimo kontraktūros atsiradimas dėl akordo perėjimo nuo delno iki pagrindinio piršto fankso, po to dalyvaujant procese ir tarpfanganginiuose sąnariuose;
- pirštinės proksimalinės sąnario sąnarių suformavimas, atsirandantis dėl pluošto laido ant piršto, kuris nėra susijęs su delno centru. Toliau plėtojant patologinį procesą, priklausomai nuo pluoštinių akordų vietos, distalinis fonksas gali būti pritvirtintas tiek lenkimo padėtyje, tiek pernelyg didelės įtampos padėtyje.

Jei ant pirštų yra izoliuotų pluoštinių akordų, jie dažniausiai yra išdėstyti šonuose ir prasideda proksimalinio fonkso pagrindo, esančio periosteumoje, ir mažų raumenų sausgyslių lygiu.

Akordai pasidaro nugaros link neurovaskulinių ryšulių įstrižai ir susikerta juos nuo palmių pusės distalinėje pagrindinės fankso dalyje. Tuo pačiu metu neurovaskulinis ryšys perkeliamas į vidurinę liniją (Fig.
27.11.2).

Tuo pačiu metu akordas gali būti išdėstytas centralizuotai arba turėti spiralinį kurą. Pastaruoju atveju piršto neurovaskulinis ryšys yra perstumiamas į šoną ir atgal.

Labai svarbus faktas yra tai, kad 15% atvejų neurovaskulinis ryšys yra pluoštinės laido viduje.

Dupuytren kontraktūros klinikinės formos

Klinikiniu požiūriu galima išskirti šias Duchoitren kontraktūros formas (27.11.1 diagrama).

Su monopoliniu Dupuytren kontraktūros pavidalu patologinis procesas vyksta kaip vienas mazgas arba laidas.

Abipusėje formoje procese dalyvauja dvi rankos zonos (pavyzdžiui, V ir I pirštai). Jei yra bendra forma tarp įvairių fibrozės židinių, neįmanoma nubrėžti aiškios ribos. Kartais visas šepetys dalyvauja procese, o ligos vystymosi tempas yra greitas (piktybinis). Priešingai, kartais susiduriama su latentine ligos forma, kai mažas poodinis indukcija daugelį metų egzistuoja mažai arba visai nedaug.

Klinikiniu požiūriu Dupuytren'o kontraktūros pasiskirstymas pagal vystymosi laipsnį yra labai svarbus.

I laipsnį pasižymi poodyje esančiu poodiniu plomba, kuri praktiškai neriboja pirštų prailginimo ir netrukdo pacientui kasdieniame gyvenime. Šiame ligos etape retai atliekamas chirurginis gydymas.

II laipsnis - apriboti pasyvų piršto išplėtimą iki 30 °. Šis šepečio funkcijos apribojimas yra palyginti mažas ir ne visada yra chirurginio gydymo pagrindas. Radikalios aponeurocitomos atveju pirštų išplėtimas gali būti visiškai atkurtas.

III laipsnis - piršto išplėtimo stoka nuo 30 ° iki 90 °. Dėl proceso paplitimo, chirurginis gydymas kartais kelia didelių sunkumų. Tam, kad pirštu būtų išimtas pilnas plėtinys, dažnai reikia palmių kapsulotomijos. Gali pasireikšti odos trūkumas, pernelyg įtempta neurovaskulinių pirštų ryšuliai. Chirurginis gydymas šiame ligos etape ne visada lemia visišką pirštų pailgėjimo atkūrimą.

IV laipsnį apibūdina sausgyslių aparato ir sąnarių struktūros dalyvavimas patologiniame procese, o pirštų lenkimo trūkumas viršija 90 °. Chirurginis gydymas yra ribotas veiksmingumas ir dažnai apima radikalias operacijas, tokias kaip pirštų sąnarių artrodezės korekcija ir netgi pastarosios amputacija.

Chirurginis gydymas

Chirurginiu būdu gydant Dupuytren kontraktūrą, šiuo metu yra du pagrindiniai metodai:
1) paliatyvios operacijos, apimančios pluoštinių akordų išskaidymą pirštų pirštais visiškai ar neišsamiai išilgai arba funkcionaliai patogioje padėtyje;

2) radikalios operacijos, kuriomis siekiama visiškai pašalinti randais modifikuotas palmių aponeurozės dalis.

Esant sunkioms ar pasikartojančioms ligos formoms, galima derinti radikalą (pvz., Palmių lygmeniu) ir paliatyvų (pirštų lygyje) metodus.

Klinikinėje praktikoje dažniausiai atliekamos šios operacijos:
1) aponeurotomija;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) pirštų sąnarių korekcinė artrodezė;
5) pirštų amputacija;
6) Ilizarovo aparato naudojimas.

Aponeurotomija yra paliatyvi operacija ir dažniau atliekama senyviems pacientams. Tačiau intervencija gali duoti gerų rezultatų, jei ji vykdoma pagal griežtas nuorodas. Pastarasis apima:
- viena išsikišusi kryptis, einanti į pirštą („laivapriekio lanko“ požymis);
- akordą dengianti oda turi būti normali arba šiek tiek pakeista.

Operacija nesukelia rezultatų, jei cicatricial virvės išplito į proksimalinį fanksą ir priartinčioje tarpfunkcinėje jungtyje yra pastovus lankstumas.

Veikimo būdas. Pluoštinės juostos supjaustytos iš 3-4 skersinių pjūvių. Intervencija atliekama ambulatoriniu pagrindu, o pooperaciniu laikotarpiu jie naudoja gipso šliuzą su piršto fiksavimu išilginėje padėtyje.

Laikui bėgant, deformacija pasikartoja. Tačiau operacija gali duoti ilgalaikį gerą rezultatą, kai aponeurotomija derinama su odos Z-plastiku. Chirurgai, naudodamiesi šiuo metodu, atkreipia dėmesį į tai, kad po to, kai išpjauna akordą, jo sekcijų tankis sparčiai mažėja per 10-14 dienų.

Aponeurotomija yra labiausiai paplitusi radikali intervencija, kurios technika yra gana sudėtinga. Chirurgas turi tiksliai suprasti operacijos metu kylančias problemas ir optimalius jų sprendimo būdus. Pagrindiniai aponeevrectomy principai yra:
- teisingas chirurginės prieigos pasirinkimas;
- radikalų patologiškai pakeistų audinių pašalinimą;
- rankų nervų pažeidimo prevencija;
- pakankamas kraujo aprūpinimas pirštais;
- atsiranda plastikiniai odos defektai;
- susidariusių odos atvartų kraujotakos sutrikimų prevencija;
- hematomos formavimosi prevencija;
- geriausias būdas uždaryti žaizdą.

Chirurginė prieiga. Pasirinkus optimalią prieigą prie aponeuroctomy, chirurgas turi suprasti dvi svarbias aplinkybes:

1) daugeliu atvejų susitraukia odą, apimančią cicatricial virvę, įskaitant ilgą pirštą, esant lankstymo padėčiai, todėl tinkamai parinkta prieiga turėtų užtikrinti atitinkamo delno ir (arba) piršto odos ploto pailgėjimą;

2) plonas poodinio riebalinio audinio sluoksnis, esantis tarp rankų palmių paviršiaus ir aponeurozės, tampa plonesnis ir paprastai išnyksta cicatricial virvių lygiu. Kai suformuojamos tokios mažos arba avazinės zonos (linijos) susikertančios sklendės, sklendės viršūnė yra nekrotinė dėl galios trūkumo (27.11.3 pav.), Todėl iškirpti sklendes, kurių viršūnė kerta akordo liniją, yra didelė klaida.

Daugeliu atvejų geriausia yra linijinė prieiga išilgai cikatrijos akordo, po to - odos žaizdos Z-plastikas (po aponeurozės pašalinimo). Tokiu atveju pasiektas didelis odos rando pailgėjimas su pakankamu formuojamų odos atvartų maitinimu (27.11.4 pav.).

Palmių aponeurozės išskyrimas prasideda nuo jo viršaus palmių pagrinde, veikdamas taip, kad vidurio nervo variklio šakos išleidimo zona išliktų nepakitusi. Aponeurozė palaipsniui išskiriama distalinėje kryptyje, atsekant ir išskiriant pluoštinius tiltus. Sunkiausia dažnai yra cicatricial virvių pašalinimas išilgai piršto pagrindinių ir vidurinių kalnų, kur akordai gali plisti į šoninius ir nugaros paviršius, išstumti ir net apsupti neurovaskulinius ryšulius.

Nenaudoti rankų nervų.

Rankų nervų pažeidimas yra dažniausia aponeurotomijos komplikacija ir beveik visada rodo chirurgo kvalifikacijos trūkumą.

Daugeliu atvejų, kai cicatricial grupė ne tik keičia savo rankų palmių skaitmeninių nervų topografiją, bet ir juos supa apskritai, galite išsaugoti nervą, pašalinant pluoštinį akordą tik laikantis šių taisyklių:
- prieš išleidžiant cicatricial virves, atitinkami rankos nervai yra identifikuojami už patologiškai pakeistų audinių ribų, ty kai nervų topografija nepasikeičia;

- kai aponeurozė yra izoliuojama metacarpus lygiu, atsekti neuroninio pluošto kiekvienas bendrasis pirštas, esantis aponeurotinio atvarto projekcijoje;

- prieš pluoštinių akordų pašalinimą pagrindinių ir vidurinių fonangų lygiu turėtų būti pasirinkta pačių palmių skaitmeninių nervų randai, susiję su patologiniu procesu; tuo pačiu metu nervai pradeda išskirti nepažeistoje zonoje (nuo bendrų palmių skaitmeninių nervų pasiskirstymo lygio arba nuo piršto distalinio fankso);

- atskirdami savo palmių pirštų nervus nuo randų, turite naudoti optinį priartinimą.

Jei rankos nervai vis dar yra pažeisti, tada jie turi būti siuvami, o daugeliu atvejų su tinkamais siuvimo būdais užtikrinamas aukštas jautrumo atsigavimo lygis.

Pakanka kraujo aprūpinimo pirštais. Kaip žinote, pasiekiamas pakankamai aukštas pirštų arterijos kiekis, išlaikant bent vieną iš dviejų (porinių) palmių pirštų arterijų. Kita vertus, savo palmių skaitmeninių nervų išskyrimas iš pluoštinio audinio labai dažnai lydi juos lydinčių arterijų pažeidimus.

Štai kodėl, kai pluoštinė juosta yra tik vienoje piršto pusėje (ir gretimų palmių nervų ryšys išlieka nepakitęs), chirurgas gali dirbti gana ramiai: net jei pagrindinis laivas yra pažeistas, pirštų pašaras nebus kenčia.

Didžiausi techniniai sunkumai kyla, kai patologiniame procese dalyvauja tiek palmių, tiek pirštų neurovaskuliniai ryšuliai. Tam reikia naudoti veikiančią mikroskopą (dažnai binokulinės lupos metu gautas padidinimas yra nepakankamas), kad būtų išlaikytas bent vienas iš dviejų savo palmių skaitmeninių arterijų.

Tačiau jei abi arterijos buvo pažeistos, yra dvi galimos chirurginės galimybės:

1) esant pakankamam kraujo srautui ir patenkinamam kraujo tiekimui į distalinį piršto fonksą pooperaciniu laikotarpiu, atliekamas papildomas konservatyvaus gydymo kursas, skirtas gerinti periferinę kraujotaką ir mikrocirkuliaciją audiniuose;

2) esant akivaizdžiai nepakankamam kraujo tiekimui į pirštų distalinį fankštą, nurodoma vienos iš pažeistų arterijų plastinė chirurgija.

Pažymėtina, kad daugeliu atvejų kraujotaka distalinio falankso audiniuose gali žymiai (kartais kritiškai) sumažėti dėl audinių įtempimo, atsirandančio nuimant pirštą nuo lenkimo kontraktūros padėties. Visiškai išilgai piršto kartais gali atsirasti likusių arterijų greitkelių spazmas ir blokuoti mikrovaskuliaciją daugelyje audinių sričių. Todėl operacijos pabaigoje, kai ranka imobilizuota, chirurgas pasirenka tokią piršto padėtį, kurioje pastarojo kraujo apytaka palaikoma pakankamu lygiu. Pirštų išplėtimas gali būti užbaigtas per kelias dienas po operacijos.

Visais atvejais, be išimties, padidėjusi rankos padėtis pooperaciniu laikotarpiu yra kontraindikuotina.

Vidutinė (širdies lygio) segmento padėtis pagerėja (lyginant su padidėjusia padėtimi), jos audiniuose užtikrinantis kraujotaką, todėl padidėja operacijos metu susidariusių odos sklendžių išgyvenamumas.

Plastikiniai odos defektai. Palmių ir pirštų palmių paviršiaus odos defektai dažniausiai atsiranda dėl jos randų modifikuotų plotų iškirpimo ir piršto pašalinimo iš stiprios lenkimo kontraktūros. Tais atvejais, kai odos defektas atsiranda distalinio palmių sulcus, tai nėra problema, nes ji visiškai atitinka „atvirą delną“ (žr. Toliau).

Odos defektai pagrindinių fangų lygiu, patartina uždaryti kryžminius odos atvartus.

Ligonių pasikartojimo operacijose, kai kartais būtina akcizuoti didelius randus modifikuotos odos plotus, chirurgas gali naudoti alkūnės pleistrus iš dilbio ar net prarasti sudėtingus pleistrus.

Svarbu pabrėžti, kad bandymai naudoti skaldytų odos skiepus, kad būtų pakeisti odos defektai, dažnai baigiasi nesėkme dėl jų vėlesnio raukšlėjimo ir kontraktūros atsinaujinimo.

Suformuotų odos skiepų nekrozės prevencija. Operacijos metu susidarę odos skiepai visada sumažina kraujo kiekį. Šių principų įgyvendinimas leidžia išlaikyti pakankamą lygį:
- pleistrų su dideliu pagrindo pločiu su optimaliu ilgiu;
- įtempimo atvartų trūkumas, kai susiuvami žaizdos;
- optimali rankos padėtis pooperaciniu laikotarpiu.

Hematomos formavimosi prevencija pasiekiama laikantis šių taisyklių:
- pašalinus rankų diržą ir atkuriant kraujotaką, reikia atidžiai hemostazės;
- jei palmių lygmenyje yra reikšmingų atvartų ir tikslinga ant žaizdos uždėti aklųjų siūlių, gali būti naudojamas šokėjos suspaudimo siūlas (27.11.5 pav.);
- veiksminga priemonė, skirta užkirsti kelią hematomų susidarymui po rankų palmių paviršiaus, yra „atviro delno“ technika (žr. toliau).

Žaizdų uždarymas. Yra dvi pagrindinės žaizdų uždarymo galimybės po aponevrektomii: 1) kurčias siūlas ir 2) „atviro delno“ metodas.

Pirminis kurčiųjų siūlių taikymas daugeliu atvejų galimas per visą chirurginę žaizdą, tačiau dažnai sukelia audinių įtampą. Jei Z-plastiko pirštų lygiu odos žaizdos kraštai gali sumažinti siūlių liniją, tada metakarpo lygiu visada egzistuoja tam tikra audinių įtampa (su visais pirštų prailginimo būdais).

Tai paprastai paveikia pooperacinį laikotarpį dėl pavojaus, kad kraujagyslėse atsiranda hematoma ir jų nekrozė.

„Atviras palmių“ metodas apima pirminių kurčiųjų siūlių įvedimą ant visų odos pjūvių, išskyrus patekimą į distalinį palmarą. Tolesnis šio metodo taikymas patvirtino šiuos privalumus:
- odos skiepų nekrozė palmių srityje sumažėja beveik iki nulio;
- ge.matoma po sklendėmis nėra suformuota, ir nėra drėgmės;
- sumažina skausmo intensyvumą dėl mažesnės įtampos siūlų linijoje.

Praktika parodė, kad prieiga prie distalinio palmių sulcus gali būti dalinai sutvirtinta, bet tik tose vietose, kur odos žaizdos kraštai praktiškai nesiskiria netgi visiškai išilgai pirštų.

G.Foucher ir kt. Teigimu, „atviro delno“ metodas suteikia gerų rezultatų. Tuo pačiu metu vidutinė palmių žaizdos gijimo trukmė, pasak autorių, buvo 32 dienos, laikinos negalios laikotarpis buvo 42 dienos.

Pooperacinis laikotarpis. Po Dupuytren'o pacientų pooperacinio gydymo po aponeurotomijos principai šiek tiek pasikeitė. Tai apima:
- pirštų fiksavimas metakarpopalangealinių sąnarių išplėtimo padėtyje, atsižvelgiant į odos skiepų įtampą ir kraujotakos būklę į distalinius piršto fangusus;
- aktyvūs pirštų judesiai prasideda 5-7 dieną po operacijos;
- po 4-6 savaičių po operacijos pirštai turi būti pritvirtinti pratęsimo padėtyje tarp pratimų ir naktį.

„Dermoaponevrektomiya“ apima plačiai išsiskiriančią odos keitimą ir atliekama atkryčių metu. Tuo pačiu metu visi piršto palmių paviršiaus audiniai, turintys pluoštinius tiltus ir odos raiščius, kiek įmanoma sumažinami (27.11.6 pav.).

Išilginė prieiga eina į neutralią piršto šoninę liniją. Oda išskiriama nuo distalinio palmių sulcus lygio iki distalinės tarpfangalinės sąnario. Siekiant nesumažinti pirštų kraujotakos ir jos funkcijos, išsaugomi kaulų ir kaulų kanalo neurovaskuliniai ryšuliai ir siena. Žaizda uždaryta pilno sluoksnio odos transplantatu.

Su geru kraujo tiekimu į suvokiamą lovą, odos atvarto įsisavinimas suteikia gerą kosmetikos rezultatą. Tuo pačiu metu pirštų mobilumas visada gerokai sumažėja. Dažnai pasitaiko atkryčių.

Korekcinis artrodezas piršto sąnariuose yra paliatyvi operacija, kuria siekiama pagerinti pirštų padėtį (dažniausiai V) tolimiausiuose Dupuytren kontraktūros vystymosi etapuose. Paprastai metakarpopalangalinės sąnario artrodezė atliekama su kaulų sąnarių galų rezekcija, kad kaulų fragmentų galai būtų suderinti funkciniu požiūriu palankioje piršto padėtyje.

Intervenciją galima derinti su aponeurotomija ir aponeurotomija.

Piršto amputacija yra retas chirurginis įsikišimas, kuris atliekamas atkryčių ir pažangių Dupuytren kontraktūros formų metu, dažniausiai skubiu pagyvenusio paciento prašymu. Šio reikalavimo pagrindas yra paciento psichologinis pasirengimas ilgalaikiam gydymui, mažai perspektyvų kitoms intervencijos rūšims.

Galima naudoti išorinius fiksavimo įtaisus, kad pirmasis (prieš aponeurotomiją) pašalintų pirštą nuo reikšmingo lenkimo vietos.

Lėtas išsiblaškymas gali minkštinti pluoštinius akordus ir sukelti pirštą ištiesinti. Tačiau tai ne visada įmanoma ir kartais lydi odos pluoštų nekrozė, apimanti pluoštines virves.

Atsinaujinimas ir nauji dupuytren kontraktūros židiniai

Dupuytreno kontraktūros pasikartojimas atsiranda, kai iš radikaliai pašalinami fibro modifikuotos aponeurozės židiniai. Pasikartojančių odos plotų palikimo rizika labai padidėja.

Pasak kelių autorių, pasikartojimo rodiklis yra 28–46,5 proc., O stebėjimo laikotarpiu padidėja iki 100 proc.

Būtina atskirti ligos raidos tęstinumą su naujų židinių atsiradimu anatomiškai toli (nuo pirminio fokusavimo) rankų srityse nuo atkryčių. Tai įvyksta 18–45% atvejų ir reikalauja papildomo gydymo.